CLASIFICANDO EL DOLOR. DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO.

El dolor neuropático, según la IASP, es un dolor que aparece como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial. Dicha lesión producirá una serie de alteraciones fisiopatológicas, alterando la funcionabilidad del sistema nervioso.

Para empezar, una compresión nerviosa va a producir una respuesta inflamatoria en el tejido conectivo que envuelve al nervio, inervado por los nervi nervorum, que lo sensibilizará. Si la lesión persiste y llega a haber una degeneración, o pérdida de mielina, se pueden generar los llamados canales iónicos ectópicos, que producirán una serie de descargas de impulsos tanto en dirección hacia la médula como en dirección contraria. Esta degeneración puede hacer que axones sanos cercanos a este lugar se vean afectados y generen más impulsos ectópicos. Este fenómeno se conoce como excitación cruzada^{1 2}.

Esta gran afluencia de impulsos eléctricos a la médula espinal produciría cambios, que se explicarán cuando hablemos de la sensibilización central, que conllevaran a una mejor transmisión de la información dolorosa, lo que ayudará a perpetuar el dolor^{1 2}.

Añadir a estas alteraciones el papel del sistema inmune, que liberará sustancias sensibilizantes^{1 2}, como interleukinas².

Todos estos cambios producirán una clínica concreta, que la podéis ver en esta entrada del blog¹.

¿Cómo se puede tratar este tipo de dolor? Este dolor es complejo y muy difícil de tratar, y se ha de abordar desde distintos abordajes (farmacológico, mediante la fisioterapia, etc...). Desde la fisioterapia, la neurodinámica puede ser una técnica a elegir (más información aquí), ya que es la que centra su tratamiento en el sistema nervioso. Además, estudios en animales se observó que la movilización neural podía alterar la cantidad de Factor de Crecimiento Nervioso. Esta sustancia promueve la supervivencia del nervio, aumentando su concentración en situaciones de dolor neuropático. Sin embargo, si se une al receptor TrkA (receptor que se encuentra mayoritariamente en el ganglio de la raiz dorsal³) puede ser un elemento sensibilizante, por lo que podría perpetuar el dolor³. Con una técnica de movilización neural, se ha visto que en ratas disminuye la concentración de esta sustancia en el ganglio de raíz dorsal y en la médula espinal⁴. No obstante, otro estudio observó que la cantidad de Factor de Crecimiento Nervioso aumentaba en el nervio, posiblemente como respuesta de regeneración nerviosa⁵.

Pero no solo se altera la concentración de factor de crecimiento nervioso, la neurodinámica podría modular el dolor mediante la activación del sistema opioide, lo que podría impedir la llegada de dicha información nociceptiva a la corteza cerebral, e impedir la respuesta dolorosa⁵.

Bibliografía.

1. Smart KM, Blake C, Staines A, Thacker M, Doody C. Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 2 of 3: symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back (_leg) pain. Manual Therapy 2012;17:345-351
2. R. Torres Cueco, Dolor neuropático crónico, en E. Zamorano, Movilización Neuromeníngea, 1ª Edición, Editorial Médica Panamericana, 2013; 173-204
3. Mense S. Peripheral mechanisms of muscle pain: response behavior of muscle nociceptors and factors eliciting local muscle pain. In: Mense S, Gerwin RD, editors. Muscle Pain: Understanding the mechanisms. First ed.: Springer; 2010b. p. 49-101.
4. Santos, F. M, Silva, J. T., Giardini, A. C., Rocha, P. a, Achermann, A. P. P., Alves, A. S., … Chacur, M. (2012). Neural mobilization reverses behavioral and cellular changes that characterize neuropathic pain in rats. Molecular Pain, 8(1), 57.
5. Da Silva, J.T., Santos, F. M., Giardini, a C., Martins Dde, O., de Oliveira, M.E., Cierna, a P., … Chacur, M. (2015) Neural mobilization promotes nerve regeneration by nerve growth factor and myelin protein zero increased after sciatic nerve injury. Growth Factors, 33(1), 8-13
6. Santos, F. M., Grecco, L.H., Pereira, M. G., Oliveira, M. E., Rocha, P. A., Silva, J. T., … Chacur, M. (2014). The neural mobilization technique modulates the expression of endogenous opioids in teh periaqueductal gray and improves muscle strength in rats with neuropathic pain. Behavioral and Brain Functions : BBF, 10(1), 19.

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LAS MARAVILLAS DE LA NEURODINÁMICA

Voy a dedicar esta entrada para hablar de una técnica que, personalmente considero, de las más efectivas de la fisioterapia, siempre que se utilice dentro de su competencia y no intentemos meterla donde no toca. Es la Neurodinámica.

La neurodinámica se define como el estudio de la mecánica y la fisiología del sistema nervioso y su relación entre ambos. Si le añadimos la aplicación práctica y su integración con el sistema musculoesquelético, tenemos la neurodinámica clínica(1).

Como sabemos, el sistema nervioso esta ahí presente. Los nervios salen de los agujeros de conjunción de las vertebras y por su camino, se encuentran músculos, huesos, ligamentos y estructuras anatómicas varias (llamemoslas interfaces mecánicas). Cuando nos movemos, todo, incluido el nervio, se adapta al movimiento. Este lo que hace es generar tensión y movimiento tanto de las estructuras internas del nervio (fascículos, vasos, etc...) como con respecto a la interfaz mecánica(2). Además, el sistema nervioso es un continuo, tanto mecánicamente, químicamente y electricamente, esto quiere decir que cualquier acción en el sistema nervioso periférico tiene su repercusión en el sistema nervioso central (si yo tiro de un nervio, la tensión se transmite hasta la médula espinal)(2).

Con esto que os he dicho ahora nos quedamos que, ante unos movimientos, el nervio genera tensión y movimiento. Butler definió en su libro "Movilización del sistema nervioso" la tensión neural adversa como el conjunto de respuestas fisiológicas y mecánicas anormales providentes de las estructuras del sistema nervioso cuando prueban su amplitud normal de movimiento y su capacidad de estiramiento. Traducción al idioma de la calle, todo aquello raro que haga el nervio dentro de sus limites de movimiento y tensión. Para valorar esta tensión neural, Butler explica los test para provocar esta tensión en su libro antes mencionado(2). Con el tiempo se ha ido modificando esta definición para incluir otros mecanismos que influyen en la aparición de síntomas y signos, obteniendo así lo que conocemos como los test neurodinámicos(1). En la figura de abajo están expuestos los test del miembro superior (ULNT)

Pero, ¿qué pretenden estos test neurodinámicos? producir efectos mecánicos y fisiológicos en el sistema nervioso a partir de unos movimientos que aplicamos, es decir, que se aplican unos movimientos en ciertas articulaciones que tendrán unos efectos mecánicos (aumento de tensión y/o movimiento) y fisiológicos(1). Con estos test, lo que buscamos ver si hay un aumento de la mecanosensibilidad neural(3) (si el nervio empieza a "quejarse" antes de lo previsto ante un estimuló mecánico).

Los test neurodinámicos se consideran positivos si cumplen dos cosas:
1. Reproducción del dolor del paciente.
2. Puesto que en un test neurodinámico implicas varias estructuras, si realizas un movimiento alejado de la zona de dolor y este cambia, se considera que la afectación es neural, ya que no hay ningún tejido que conecte zonas distantes salvo el sistema nervioso (a esto lo llamamos diferenciación estructural). Es decir, si yo hago un test neurodinámico en el miembro superior y el paciente refiere su dolor en la muñeca puede ser por el nervio o por las otras muchas estructuras que hay en la muñeca la cual muevo en el test, pero si en ese momento, hago una modificación en una articulación que interviene en el test, lejana a la muñeca (como por ejemplo la columna cervical) y la sintomatología cambia, decimos que el causante de la sintomatología es el nervio, ya que no hay ninguna otra estructura que haya cambiado en la muñeca excepto el nervio(3). Según Robert J. Nee, esta definición de test positivo es fiable clínicamente, pero que se necesitan más estudios para comprobar al eficacia diagnóstica(3). Para que experimenteis la diferenciación estructural, os propongo un ejemplo, sentaos en una silla e id encorvandoos, (tirando el ombligo hacia atrás), y agachando la cabeza, una vez en esa posición, levantad la pierna  (como en la imagen de abajo), cuando notéis una sensación de tirantez, levantad un poco la cabeza, ¿qué pasa en vuestra pierna?, ahi lo dejo

Este aumento de la mecanosensibilidad neural se puede tratar con ejercicios de movilización del sistema nervioso a partir de los tests neurodinámicos, aplicando tensión (alargando el el lecho del nervio), o aplicando deslizamiento (mientras por un lado se aplica tensión, por otro se disminuye, necesitando para ello 2 articulaciones)(4). Según Richad F et al, la mayoría de los estudios encuentran cambios terapéuticos positivos en los pacientes, pero que la calidad metodológica de estos trabajos realizados no permité dar respuestas seguras, por lo que se proponen más estudios de más calidad para mejores resultados(5).

Espero que esta entrada sirva de recordatorio de la neurodinámica para los fisioterapeutas. Se que me he dejado cosas interesante que se podrían decir, como el dolor neuropático, que seguramente hable de él en otra entrada. Con la entrada pretendo dar pinceladas de lo que es la neurodinámica, y quien le resulte interesante, busque bibliografia o formación del tema (cosa que recomiendo).

Un saludo queridos lectores!

P.D: a los que habeis hecho el experimento, apuesto que cuando levantasteis el cuello, la tirantez de la pierna disminuyo, ¿por qué?, porque lo único que conecta el cuello con el pie es el sistema nervioso, a través de la médula espinal y los nervios (en este caso el ciático), al agacharos habéis creado mucha tensión en el sistema nervioso, y al levantar el cuello, habéis disminuido la tensión del mismo, provocando la disminución de la sensación de tirantez.

BIBLIOGRAFIA.

1. Puentedura E; Butler, D; Neurodinámica Clínica en el dolor cervical y cervicobraquial, en Torres Cueco, R; La Columna Cervical: Evaluación Clínica y aproximaciones terapéuticas. Editorial médica Panamericana, 2008.
2. Butler, D.S, Movilización del Sistema Nervioso, Editorial Paidotribo, 2ª edición revisada, 2009
3.Nee RJ, Jull, GA, Vicenzino B, Coppierters MW; The validity of Upper Limb Neurodynamic test for detecting peripheral neuropathic pain, JOSPT, 2012 42(5): 413-24.
4. Coppieters MW; Butler, DS; Do sliders slide and tensioners tension? An analysis of neurodynamic techniques and considerations regarding their application. Manual Theraoy; 2008 13:213-21
5. Ellis RF, Hing WA, Neural Mobilization. A systematic review of randomized controlled trials with an analysis of therapeutic efficacy; The Journal of Manual and Manipulative Therapy; 2008 16(1):8-22.