CLASIFICANDO EL DOLOR. DOLOR NOCICEPTIVO.

Hace poco publiqué una entrada en la que se expuso la clasificación de pacientes por el mecanismo de dolor implicado en la clínica, creando 3 grandes grupos (dolor nociceptivo, neuropático periférico y sensibilización central).

Vamos a centrarnos en el dolor nociceptivo, que es aquel que proviene de la estimulación de nociceptores periféricos (fibras Aδ y C). Estas terminaciones nerviosas se pueden excitar tanto por estímulos mecánicos, químicos (disminución de pH, excesiva concentración de ATP...), o estímulos térmicos. Dicha información pasa por la neurona nociceptiva hasta llegar al asta dorsal de la médula espinal, donde hace sinapsis. Una vez en la médula, asciende a centros superiores mediante el tracto espinotalámico lateral (Mense 2010) hasta centros superiores, donde la información es procesada y se elaborará una respuesta adecuada, como puede ser el dolor, el cual activará unas regiones de la corteza cerebral relacionadas con esta experiencia, (la llamada pain matrix) (Melzack 1999, Moseley 2003). En este tipo de dolor si que podríamos buscar qué tejido es el implicado en la clínica del paciente: músculo, tendón, nervio...

¿Cómo podemos actuar ante esta neurofisiología? Lo primero que sería conveniente es eliminar el estímulo nociceptivo, pero muchas veces eso no esta a nuestro alcance, así que actuaremos sobre el mecanismo del dolor. Empezando por la periferia, ante una situación de inflamación que pueda generar potenciales de acción en los nociceptores, con la terapia manual podemos disminuir sustancias que sensibilicen a los nociceptores como las citokinas (Bialosky 2009).

A nivel espinal, gracias a la teoría de la compuerta, podemos potenciar la inhibición de información nociceptiva estimulando fibras propioceptivas, impidiendo que otra información llegue al cerebro (Melzack 1996). Además, se ha visto que la movilización puede disminuir las áreas de la médula espinal involucradas en la transmisión de información nociceptiva (Bialosky 2009, Malisza 2003a)

Por último, a nivel cortical, podemos ver como la terapia manual genera una disminución de la actividad de ciertas áreas de la llamada pain matrix (Malisza 2003b). Además, se piensa que los efectos hipoalgésicos que tiene la terapia manual pueden ser mediados por mecanismos inhibitorios descendentes del dolor, los cuales se modulan desde el cerebro (Bialosky 2009).

Hasta aquí, a modo de resumen, qué podemos hacer mediante la terapia manual ante un dolor nociceptivo.

BIBLIOGRAFÍA.

• Bialosky, J. E., Bishop, M. D., Price, D. D., Robinson, M. E., & George, S. Z. (2009). The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Manual Therapy, 14(5), 531–8. 
• Malisza, K. L., Stroman, P. W., Turner, A., Gregorash, L., Foniok, T., & Wright, A. (2003a). Functional MRI of the rat lumbar spinal cord involving painful stimulation and the effect of peripheral joint mobilization. J Magn Reson Imaging, 18(2), 152–159. 
• Malisza, K. L., Gregorash, L., Turner, A., Foniok, T., Stroman, P. W., Allman, A.-A., … Wright, A. (2003b). Functional MRI involving painful stimulation of the ankle and the effect of physiotherapy joint mobilization. Magnetic Resonance Imaging, 21(5), 489–496. 
• Mense, S. (2010). Central Nervous Mechanisms of Muscle Pain: Ascending Pathways, Central Sensitization, and Pain-Modulating Systems. In Muscle Pain. Understanding the mechanisms (pp. 107–177).
• Melzack, R. (1996). On the Evolution of Pain Concepts. Pain Forum, 5(2), 128–138.
• Melzack, R. (1999). From the gate to the neuromatrix. Pain Supplement, 6 S121-S126.
• Moseley, G. . (2003). A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy, 8(3), 130–140.

LA VERDAD TRAS LA MANIPULACIÓN VERTEBRAL

Hay mucho mito sobre las manipulaciones (crujir espaldas para los que no se mueven en este ámbito), se dice que recolocan articulaciones y corrigen alteraciones mecánicas¹. Bien, me gustaria exponer mi punto de vista al respecto, siempre avalado por artículos científicos.

Primero decir que en un estudio en el que, para valorar la fiabilidad intraexaminador para encontrar una lesión manipulable en la columna lumbar y dorsal, se cogió una muestra de personas asintomáticas, pero con disfunciones articulares susceptibles a la manipulación. La conclusión que saco (aparte de la que dice de la fiabilidad, que es que es buena en lumbares y baja en dorsales), es que en sujetos asintomáticos hay disfunciones susceptibles de manipulación².

Pero bueno, en el caso en que haya que manipular para recolocar las vertebras. Una revisión estudió las teorías que hay acerca de las manipulaciones, y dice que la teoría sobre recolocar el hueso es falsa, ya que no se ha podido demostrar que haya un reposicionamiento. Hay una amplia evidencia que dice que realmente no se manipula el segmento que se quiere liberar, por sencillas razones^{1 3}:

1.      Utilización de un método de evaluación poco fiable como es la palpación^{3 4}.

2.      Manipulación de varios segmentos vertebrales además del deseado³.

3.      Mejorías en zonas alejadas del área de la manipulación³.

4.      Da lo mismo manipular al azar que valorando el segmento articular^{3 5}.

Y la siguiente pregunta es, ¿realmente manipulamos?, en un estudio se vio mediante resonancia magnética que el efecto mecánico de la manipulación (de separación de las carillas articulares) desaparece cuando el paciente cambia de posición (en este caso, le manipularon estando de lado, o decúbito lateral, y al volver a ponerse boca arriba, desapareció el efecto)⁶. Otro estudio es menos esperanzador y dice que no se manipula nada la articulación SacroIliaca⁷.

¿Qué pasa?, ¿no sirve de nada manipular? NO, la manipulación (y la movilización), produce hipoalgesia, debido a un descenso de la actividad de ciertas áreas del cerebro relacionadas con el dolor, es decir, la manipulación (o la terapia manual) tiene unos efectos principalmente neurofisiológicos, no mecánicos³. La aplicación del estímulo mecánico produce una serie de respuestas neurofisiológicas moduladas por el sistema nervioso que producen la respuesta clínica que encontramos, pero no alteramos la posición articular³. Además, las guías de práctica clínica de dolor cervical⁸ y lumbar⁹ recomiendan el uso de terapia manual en el tratamiento de estas enfermedades^{8 9}.

BIBLIOGRAFIA.

1. David W. Evans, Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low-amplitude thrust manipulation: previous theories, J Manipulative Physiol Ther; 2002; 25(4) 251-62. 
2. Louise Potter, Christopher McCarthy, Jacqueline Oldham, intraexaminer reliability of identifying a dysfunctional segment in the thoracic and lumbar spine, J Manipulative Physiol Ther; 2006; 29(3): 203-7. 
3. Joel E. Bialosky, Mark D. Bishop, Don D. Price, Michael E. Robinson, Steven Z. George; The mechanisms of amnual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model, Man Ther, 2009, 14,  531-8.  
4. E. van Trijffel, Q. Anderegg, P.M.M Bossuyt, C. Lucas; Inter-exa,omer reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: A systematic review; Man Ther 2005; 10: 256-69. 
5. A. Chiredajnant, C.G, Maher, J. Latimer, N. Stepkovitch; Efficacy of “therapist-selected” versus “randomly selected” mobilization techniques for the treatment of low back pain: A randomized controlled trial; Aust J Physiother, 2003, 49, 233-41. 
6. Gregory D. Cramer, Douglas M. Gregerson, J. Todd Knudsen, Bradley B. Hubbard, Leah M. Ustas, Joe A. Cantu, The Effects of Side-Posture Positioning and Spinal Adjusting on the Lumbar Z Joints: A Randomized Controlled Trial With Sixty-Four Subjects, Spine, 2002, 27(22); 2459-66. 
7. Tycho Tullberg, Stefan Blomberg, Björn Branth, Ragnar Johnsson; Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint, Spine, 1998, 23(10) 1124-9. 
8. John D. Childs et al; Neck Pain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American physical therapy association; J Orthop Sports Phys Ther 2008;39(9):A1-A34. 
9. Anthony Delitto et al; Low back pain, clinical practice guidelines linked to the interntional classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association; J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(4):A1-A57.

SOBRE EL ESGUINCE DE TOBILLO...

¿Quién no ha sufrido un esguince de tobillo?, si la respuesta es sí, que no te extrañe, ya que según la guía clínica de la Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy esta lesión tiene una incidencia de 2’15 de cada 1000 personas por año, y sobre todo durante actividades deportivas¹.

Prácticamente la totalidad de la entrada esta sacada de la guía de práctica clínica de la JOSPT del esguince de tobillo, donde pone todo lo que se necesita para tratar esta lesión¹.

En primer lugar, ponernos en situación, ¿Qué es un esguince de tobillo? Es una ruptura total o parcial de los ligamentos laterales del tobillo tras un mecanismo de inversión o supinación forzada¹. Entonces, ¿qué puede producir este mecanismo? la guía clínica concluye con estos factores de riesgo.

• Lesión previa: Lo que la gente conoce, que una vez te haces un esguince ya los siguientes van a la carrera. 
• No usar soporte externo, o una ayuda para evitar el mecanismo de lesión. 
• No calentar antes de hacer un ejercicio. 
• Poca flexión dorsal.
• No haber realizado ejercicios de equilibrio o propiocepción tras esguinces previos.
  

El ligamento que más se suele lesionar es el peroneo astragalino anterior (rojo), en ocasiones también se lesionan los ligamentos peroneo calcáneo (azul) y peroneo astragalino posterior (verde, en raras ocasiones).

La clasificación del esguince viene dada por la severidad de la lesión, que nos la marca la sintomatología. Con la clasificación que da la guía clínica, me he permitido la libertad de hacer una tabla que creo que es bastante clara para tener claro el grado del esguince en función de la sintomatología¹.

Signos	Grado I	Grado II	Grado III
Pérdida de función	No	Alguna (Some)	Total
Test del cajón	Negativo	Positivo	Positivo
Talar tilt test*	Negativo	Negativo	Positivo
Hemorragia	No, o poca	Si	Si
Puntos sensibles	N	Si	Si
Disminución de ROM	<5º	5-10º	>10º
Hinchazón	<0’5cm	0’5-2cm	>2 cm

Como historia natural de la enfermedad, el dolor tras el esguince disminuye y la funcionalidad aumenta en las primeras 2 semanas, pero muchos pacientes tienen secuelas, la más destacable es la inestabilidad de tobillo, y es que se ha encontrado déficits de propiocepción^{1 3} y de control postural en pacientes con esta lesión¹, ¿propiocepción, que es eso? Es la capacidad del cuerpo de identificar movimiento y posición, en otras palabras, ¿cómo sabes en qué posición están tus rodillas si no las estás viendo? El control postural, o el equilibrio combina información captada por distintas partes del cuerpo para mantenernos erguidos. Uno de los factores que describe la guía para el desarrollo de inestabilidad crónica es no entrenar estas capacidades del cuerpo tras la lesión¹.

Llegamos a la parte interesante, ¿cómo narices se debe tratar esto?, bien, la guía clínica divide el tratamiento en 2 partes, primero la aguda y luego la subaguda^1.

En la parte aguda (la inicial, la que más duele) recomienda hacer lo siguiente: 

• Empezar a apoyar el pie en función de lo que la sintomatología nos deje en vez de inmovilizar el tobillo^{1 3 5}, con ayudas para evitar volver a lesionarse. 
• El uso de terapia manual (drenaje linfático, movilizaciones tanto de la articulación como del astrágalo sin dolor) ayudan a reducir el dolor, hinchazón y movilidad, además de ayudar a normalizar la marcha. 
• Recomienda la aplicación repetida de hielo para disminuir el dolor, y así evitar medicación y aumentar la tolerancia a la carga. 
• La aplicación de calor también es adecuada para reducir el edema. 
• NO RECOMIENDA EL USO DE ULTRASONIDOS⁴. 
• En cuanto al laser y la electroterapia, hay controversia en la evidencia, artículos que dicen que sí, y artículos que dicen que no.
• Y como no, ejercicio terapéutico^{1 5}.

Cuando ya ha pasado esta parte inicial, pasamos a la fase subaguda, donde las recomendaciones son las siguientes. 

• El uso de terapia manual, con carga y sin ella y con movimiento, para aumentar la movilidad, propiocepción y tolerancia a la carga. 
• Ejercicio terapéutico, donde se incluyen ejercicios de equilibrio. Verhagen et al hicieron un estudio sobre la efectividad del entrenamiento del equilibrio y la propiocepción en jugadores de volleyball, viendo que disminuían el número de esguinces de tobillo, podeis consultarlo en la bibliografía para saber que ejercicios utilizaron⁶. 
• Vuelta a la actividad deportiva¹.

*No he encontrado la traducción al español. En la guía clínica indica como hacerlo.

BIBLIOGRAFIA.

1. R. L. Martin, T. E. Davenport, S. Paulseth, D. K. Wukich, J. J Dodges; Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Ankle Ligament Sprain; J Orthop Sports Phys Ther, 2013; 43(9) A1-A40. 
2. M. Akbari, H. Karimi, H. Farahini, S. Faghihzadeh; Balance problems after unilateral lateral ankle sprains; J Rehabil Res Dev-2006; 443:819-24.  
3. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly KD, Struijs PA, van Dijk CN. Immobilisation for acute ankle sprain. A systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121:462-471. 
4. Van der Windt D.A, van der Heijden GJ, van der Berg SG, ter Riet G, de Winter AF; Bouter LM; Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review; Pain, 1999, 81(3):257-71.  
5. Van der Wees PJ, Lenssen AF, Hendriks EJM, Stomp DJ, Dekker J, de Bie RA; Effectiveness of exercise therapy and manual mobilization in acute ankle sprain and functional instability: A systematic review; Aust J Physiother, 2066, 52: 27-37.
6. Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van Mechelen W. The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial, Am J Sports Med, 2004, 32(6):1385-93.