DOLOR MUSCULAR VS DOLOR CUTÁNEO

Aprovechando que tengo que empezar a documentarme para el trabajo final de máster, expongo aquí lo que voy leyendo acerca del dolor (tema de especial interés para mí).

He empezado a leerme el libro de Muscle Pain: Understanding the mechanisms y me ha sorprendido las diferencias que hay entre los tipos de dolores y lo que, aparentemente es lo mismo: ¡dolor! Viendo las diferencias, no solo las que se pueden describir, sino también a nivel de procesamiento del Sistema Nervioso Central, se ve claramente lo diferentes que son. Las diferencias de las que habla son principalmente entre el dolor muscular y el cutáneo.

La primera diferencia encontrada es a nivel de la percepción, el dolor en la piel es un dolor mucho más localizable, quemante, cortante…, y no suele dar dolor a otras estructuras, en cambio, el dolor muscular, es un dolor más difícil de localizar, más sordo, difuso, etc. Esto es debido a que la neuromatriz del dolor cutáneo y dolor muscular es distinta. La neuromatriz del dolor constituye a todas las áreas del cerebro que se activan cuando hay dolor. Esto se debe a que el cerebro (como he dicho en otra entrada, el cerebro es el que decide cuando hay dolor), tiene objetivos distintos. Cuando el dolor es muscular, igual lo que pretende es que guardes un poco de reposo, o que disminuyas la carga…, cuando el dolor es cutáneo, es porque tienes algo que daña el tejido que debe ser eliminado, y lo que se busca es el reflejo de retirada. Encontramos pues que un dolor busca algo de reposo y otro la contracción muscular. 

Otra diferencia encontrada es que, cuando tienes un dolor en la piel (te cortas, o te quemas), sientes primero un dolor agudo, y prácticamente al instante, y luego sientes otro segundo dolor más tardío, algo distinto. Sin embargo, en el dolor muscular, no se suele dar estos dos dolores, solo uno. La razón por lo que pasa esto es porque en la piel hay unas terminaciones nerviosas que no están en el músculo que son más rápidas que las que llevan la señal de “peligro”, estas terminaciones nerviosas son de tipo Aδ, mielinizadas que transmiten la información a una velocidad entre 6 y 30 m/s. Los nociceptores musculares, que también se encuentran en la piel, transmiten la información por fibras tipo C, que la llevan a una velocidad entre 0’5 y 2 m/s.

Seguimos con las diferencias, la siguiente es la capacidad que tiene el dolor muscular para dar dolor referido (o dolor en otras zonas que no son las dañadas), característica que el dolor cutáneo no tiene, ¿por qué?, por el impacto que tiene el dolor muscular a nivel de la médula espinal para producir cambios en la excitabilidad de las neuronas postsinápticas del asta dorsal de la médula espinal. Este impacto es debido a que las neuronas que reciben información de los aferentes musculares se pueden excitar por información procedente de otros tejidos, mientras que las de los aferentes cutáneos no. Estos cambios pueden producir hiperalgesia, alodinia, y es una causa de cronificación del dolor.

La última diferencia, que ha sido comentada con atnerioridad, entre estos dos tipos de dolores es el procesamiento a nivel del sistema nervioso central es totalmente distinto. El dolor muscular repercute de forma distinta en las diferentes estructuras corticales que el dolor cutáneo, pero además, el dolor muscular tiene repercusión en el sistema límbico, cosa que el dolor cutáneo no la tiene. El sistema límbico le da el carácter emocional al dolor.

También dice que el dolor muscular produce una activación más fuerte de los sistemas moduladores descendentes.

Vemos que una misma sensación, como es el dolor, puede ser muy distinta a nivel del procesamiento del sistema nervioso central, y solo hablando de dolor muscular y dolor cutáneo.

Bibliografia:

·         Mense, S; Gerwin, R. D.; Introduction en Mense, S; Gerwin, R. D, Muscle Pain: Understanding the Mechanisms; Springer; 2008.

·         Guyton, J; Hall, A, Sensibilidades somáticas: II, Dolor, cefalea y sensibilidad térmica; en Guyton, J; Hall, A, Tratado de Fisiología Médica, Elsevier, 11ª Edición, 2009.

·         Butler, D; Moseley, L; Explicando el dolor, Noigrup publications, Adelaide, Australia, 2010.

LA VERDAD TRAS LA MANIPULACIÓN VERTEBRAL

Hay mucho mito sobre las manipulaciones (crujir espaldas para los que no se mueven en este ámbito), se dice que recolocan articulaciones y corrigen alteraciones mecánicas¹. Bien, me gustaria exponer mi punto de vista al respecto, siempre avalado por artículos científicos.

Primero decir que en un estudio en el que, para valorar la fiabilidad intraexaminador para encontrar una lesión manipulable en la columna lumbar y dorsal, se cogió una muestra de personas asintomáticas, pero con disfunciones articulares susceptibles a la manipulación. La conclusión que saco (aparte de la que dice de la fiabilidad, que es que es buena en lumbares y baja en dorsales), es que en sujetos asintomáticos hay disfunciones susceptibles de manipulación².

Pero bueno, en el caso en que haya que manipular para recolocar las vertebras. Una revisión estudió las teorías que hay acerca de las manipulaciones, y dice que la teoría sobre recolocar el hueso es falsa, ya que no se ha podido demostrar que haya un reposicionamiento. Hay una amplia evidencia que dice que realmente no se manipula el segmento que se quiere liberar, por sencillas razones^{1 3}:

1.      Utilización de un método de evaluación poco fiable como es la palpación^{3 4}.

2.      Manipulación de varios segmentos vertebrales además del deseado³.

3.      Mejorías en zonas alejadas del área de la manipulación³.

4.      Da lo mismo manipular al azar que valorando el segmento articular^{3 5}.

Y la siguiente pregunta es, ¿realmente manipulamos?, en un estudio se vio mediante resonancia magnética que el efecto mecánico de la manipulación (de separación de las carillas articulares) desaparece cuando el paciente cambia de posición (en este caso, le manipularon estando de lado, o decúbito lateral, y al volver a ponerse boca arriba, desapareció el efecto)⁶. Otro estudio es menos esperanzador y dice que no se manipula nada la articulación SacroIliaca⁷.

¿Qué pasa?, ¿no sirve de nada manipular? NO, la manipulación (y la movilización), produce hipoalgesia, debido a un descenso de la actividad de ciertas áreas del cerebro relacionadas con el dolor, es decir, la manipulación (o la terapia manual) tiene unos efectos principalmente neurofisiológicos, no mecánicos³. La aplicación del estímulo mecánico produce una serie de respuestas neurofisiológicas moduladas por el sistema nervioso que producen la respuesta clínica que encontramos, pero no alteramos la posición articular³. Además, las guías de práctica clínica de dolor cervical⁸ y lumbar⁹ recomiendan el uso de terapia manual en el tratamiento de estas enfermedades^{8 9}.

BIBLIOGRAFIA.

1. David W. Evans, Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low-amplitude thrust manipulation: previous theories, J Manipulative Physiol Ther; 2002; 25(4) 251-62. 
2. Louise Potter, Christopher McCarthy, Jacqueline Oldham, intraexaminer reliability of identifying a dysfunctional segment in the thoracic and lumbar spine, J Manipulative Physiol Ther; 2006; 29(3): 203-7. 
3. Joel E. Bialosky, Mark D. Bishop, Don D. Price, Michael E. Robinson, Steven Z. George; The mechanisms of amnual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model, Man Ther, 2009, 14,  531-8.  
4. E. van Trijffel, Q. Anderegg, P.M.M Bossuyt, C. Lucas; Inter-exa,omer reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: A systematic review; Man Ther 2005; 10: 256-69. 
5. A. Chiredajnant, C.G, Maher, J. Latimer, N. Stepkovitch; Efficacy of “therapist-selected” versus “randomly selected” mobilization techniques for the treatment of low back pain: A randomized controlled trial; Aust J Physiother, 2003, 49, 233-41. 
6. Gregory D. Cramer, Douglas M. Gregerson, J. Todd Knudsen, Bradley B. Hubbard, Leah M. Ustas, Joe A. Cantu, The Effects of Side-Posture Positioning and Spinal Adjusting on the Lumbar Z Joints: A Randomized Controlled Trial With Sixty-Four Subjects, Spine, 2002, 27(22); 2459-66. 
7. Tycho Tullberg, Stefan Blomberg, Björn Branth, Ragnar Johnsson; Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint, Spine, 1998, 23(10) 1124-9. 
8. John D. Childs et al; Neck Pain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American physical therapy association; J Orthop Sports Phys Ther 2008;39(9):A1-A34. 
9. Anthony Delitto et al; Low back pain, clinical practice guidelines linked to the interntional classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association; J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(4):A1-A57.

VAMOS A RAZONAR UN POCO...

Vuelvo a la red para hablar de una habilidad de los fisioterapeutas que, a mi humilde opinión, creo que es la más importante de todas, y que es necesario desarrollarla, el razonamiento clínico. Puesto que mi experiencia clínica no brilla por ser extensa, hablaré de lo que he leído y estudiado para reforzarlo, y que así, os sirva a vosotros, lectores, para mejorar.

El razonamiento clínico se puede definir como el proceso por el cual el fisioterapeuta, con la ayuda del paciente, estructura lo que va a ser el manejo del paciente, sus objetivos, etc… basándose en la información que el paciente le da, su juicio y sus conocimientos¹. Es un proceso de pensamiento y toma de decisiones en el día a día del fisioterapeuta^{1 2} que hace que tome la mejor decisión para el paciente¹. A resumidas cuentas, es todo lo que le pasa al fisioterapeuta por la cabeza para llegar a las conclusiones que llega. De los primeros en incorporar el razonamiento clínico a la práctica clínica fue Maitland, que basa su concepto en el razonamiento clínico y evaluación del paciente³.

¿En qué consiste esto del razonamiento clínico? Desde que vemos al paciente por primera vez, el terapeuta genera unas hipótesis^{1 2 4}, sobre lo que le pasa o sobre cómo va a ser el paciente; hipótesis que luego serán evaluadas mediante una anamnesis y examen físico con el fin de entender no solo qué es lo que hace que el paciente venga a vernos, sino la cómo ve el paciente la enfermedad. Esto obliga a los fisioterapeutas a conseguir unas habilidades más allá de los conocimientos en fisioterapia¹.

Existen 2 modelos de razonamiento clínico, uno que es el de reconocimiento de patrones, por el cual, el fisioterapeuta reconoce que es lo que le pasa al paciente porque ya lo ha visto muchas veces. Que no se preocupen los novatos, este modelo suele pasar en los fisioterapeutas ya curtidos en batallas, los novatos utilizan más un modelo hipotético deductivo en el que se generan hipótesis que se intenta validar mediante pruebas diagnósticas².

Con el fin de entender que le pasa al paciente (y con lo consiguiente, ofrecerle el mejor tratamiento), ya Maitland describió una serie de categorías de hipótesis³ que después se encargaron de completar Jones y Rivett¹. Estas son las siguientes: 

• Limitación funcional: Hace referencia a las limitaciones que encuentra en paciente en su vida diaria, y cómo la modifican^{1 2}.
• Factores piscosociales: Sus conocimientos, estatus psicosocial y perspectivas influyen en el tratamiento. Ya comenté en una entrada anterior que la experiencia dolorosa es distinta en función de las creencias, cultura y conocimientos al respecto del paciente⁵. Es conveniente pues entender el entorno del paciente para identificar sus limitaciones y como contribuyen su clínica^{1 2}. 
• Mecanismos patobiológicos: Hace referencia a los tejidos y a los mecanismos del dolor que hacen que el paciente tenga el problema que tenga. Al hablar de tejido hablamos del estado en que se encuentran y en mecanismos del dolor, a todo aquello que pueda influir en su percepción^{1 2}. 
• Alteraciones físicas y tejidos asociados: Encontrar la estructura que genera el problema y después comprobarla mediante la exploración. Podemos hacernos una idea en función de la descripción, área que ocupa, su comportamiento…¹ 2.
• Factores contribuyentes: ¿Qué narices produce la sintomatología, o hace que no se vaya?^{1 2}. 
• Precauciones y contraindicaciones. Creo que el nombre de la categoría habla por sí solo. Me gustaría hacer referencia a la aparición de enfermedades graves. Para ello es conveniente conocer lo que se conocen “red flags”, y ante la sospecha, derivar a quien corresponda^{1 2}. 
• Manejo del paciente: o tratamiento indicado^{1 2}.
• Pronóstico: Hace referencia a la evolución del paciente1 2..

Acabo la entrada exponiendo el modelo que plantean Mark Jones y Darren Rivett para el razonamiento clínico centrado en el paciente, en el que compromete 3 elementos que ha de tener el terapeuta^{1 2}: Conocimientos, tanto teóricos como prácticos sobre la fisioterapia, cognición, o capacidad de relacionar estos conocimientos con técnicas efectivas, y metacognición, que es la capacidad de comprender el proceso, conciencia y control de la cognición². Estas 3 habilidades son necesarias para mejorar en este proceso.²

BIBLIOGRAFIA

1. M. Jones, D. Rivett; Clinical reasoning for manual therapists; Butterworth Einemann, 2004. 
2. D. Rivett; Razonamiento clínico en el tratamiento manual de la columna cervical, en Torres Cueco, R; La Columna Cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terpaéuticas; editorial médica panamericana, 2008. 
3. P. Westerhuis; Aproximación clínica a la evaluación y tratamiento de la columna cervical inferior. Concepto Maitland; en R. Torres Cueco; La Columna Cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terpaéuticas; editorial médica panamericana, 2008. M. Jones, 
4. D. Butler, Razonamiento clínico, en D. Butler, Movilización del sistema nervioso, Editorial Paidotribo, 2ª edición revisada. 2009. 
5. D. Butler, L. Moseley, Explicando el dolor, Noigrup publications, Adelaide, Australia, 2010. 

SOBRE EL ESGUINCE DE TOBILLO...

¿Quién no ha sufrido un esguince de tobillo?, si la respuesta es sí, que no te extrañe, ya que según la guía clínica de la Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy esta lesión tiene una incidencia de 2’15 de cada 1000 personas por año, y sobre todo durante actividades deportivas¹.

Prácticamente la totalidad de la entrada esta sacada de la guía de práctica clínica de la JOSPT del esguince de tobillo, donde pone todo lo que se necesita para tratar esta lesión¹.

En primer lugar, ponernos en situación, ¿Qué es un esguince de tobillo? Es una ruptura total o parcial de los ligamentos laterales del tobillo tras un mecanismo de inversión o supinación forzada¹. Entonces, ¿qué puede producir este mecanismo? la guía clínica concluye con estos factores de riesgo.

• Lesión previa: Lo que la gente conoce, que una vez te haces un esguince ya los siguientes van a la carrera. 
• No usar soporte externo, o una ayuda para evitar el mecanismo de lesión. 
• No calentar antes de hacer un ejercicio. 
• Poca flexión dorsal.
• No haber realizado ejercicios de equilibrio o propiocepción tras esguinces previos.
  

El ligamento que más se suele lesionar es el peroneo astragalino anterior (rojo), en ocasiones también se lesionan los ligamentos peroneo calcáneo (azul) y peroneo astragalino posterior (verde, en raras ocasiones).

La clasificación del esguince viene dada por la severidad de la lesión, que nos la marca la sintomatología. Con la clasificación que da la guía clínica, me he permitido la libertad de hacer una tabla que creo que es bastante clara para tener claro el grado del esguince en función de la sintomatología¹.

Signos	Grado I	Grado II	Grado III
Pérdida de función	No	Alguna (Some)	Total
Test del cajón	Negativo	Positivo	Positivo
Talar tilt test*	Negativo	Negativo	Positivo
Hemorragia	No, o poca	Si	Si
Puntos sensibles	N	Si	Si
Disminución de ROM	<5º	5-10º	>10º
Hinchazón	<0’5cm	0’5-2cm	>2 cm

Como historia natural de la enfermedad, el dolor tras el esguince disminuye y la funcionalidad aumenta en las primeras 2 semanas, pero muchos pacientes tienen secuelas, la más destacable es la inestabilidad de tobillo, y es que se ha encontrado déficits de propiocepción^{1 3} y de control postural en pacientes con esta lesión¹, ¿propiocepción, que es eso? Es la capacidad del cuerpo de identificar movimiento y posición, en otras palabras, ¿cómo sabes en qué posición están tus rodillas si no las estás viendo? El control postural, o el equilibrio combina información captada por distintas partes del cuerpo para mantenernos erguidos. Uno de los factores que describe la guía para el desarrollo de inestabilidad crónica es no entrenar estas capacidades del cuerpo tras la lesión¹.

Llegamos a la parte interesante, ¿cómo narices se debe tratar esto?, bien, la guía clínica divide el tratamiento en 2 partes, primero la aguda y luego la subaguda^1.

En la parte aguda (la inicial, la que más duele) recomienda hacer lo siguiente: 

• Empezar a apoyar el pie en función de lo que la sintomatología nos deje en vez de inmovilizar el tobillo^{1 3 5}, con ayudas para evitar volver a lesionarse. 
• El uso de terapia manual (drenaje linfático, movilizaciones tanto de la articulación como del astrágalo sin dolor) ayudan a reducir el dolor, hinchazón y movilidad, además de ayudar a normalizar la marcha. 
• Recomienda la aplicación repetida de hielo para disminuir el dolor, y así evitar medicación y aumentar la tolerancia a la carga. 
• La aplicación de calor también es adecuada para reducir el edema. 
• NO RECOMIENDA EL USO DE ULTRASONIDOS⁴. 
• En cuanto al laser y la electroterapia, hay controversia en la evidencia, artículos que dicen que sí, y artículos que dicen que no.
• Y como no, ejercicio terapéutico^{1 5}.

Cuando ya ha pasado esta parte inicial, pasamos a la fase subaguda, donde las recomendaciones son las siguientes. 

• El uso de terapia manual, con carga y sin ella y con movimiento, para aumentar la movilidad, propiocepción y tolerancia a la carga. 
• Ejercicio terapéutico, donde se incluyen ejercicios de equilibrio. Verhagen et al hicieron un estudio sobre la efectividad del entrenamiento del equilibrio y la propiocepción en jugadores de volleyball, viendo que disminuían el número de esguinces de tobillo, podeis consultarlo en la bibliografía para saber que ejercicios utilizaron⁶. 
• Vuelta a la actividad deportiva¹.

*No he encontrado la traducción al español. En la guía clínica indica como hacerlo.

BIBLIOGRAFIA.

1. R. L. Martin, T. E. Davenport, S. Paulseth, D. K. Wukich, J. J Dodges; Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Ankle Ligament Sprain; J Orthop Sports Phys Ther, 2013; 43(9) A1-A40. 
2. M. Akbari, H. Karimi, H. Farahini, S. Faghihzadeh; Balance problems after unilateral lateral ankle sprains; J Rehabil Res Dev-2006; 443:819-24.  
3. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly KD, Struijs PA, van Dijk CN. Immobilisation for acute ankle sprain. A systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121:462-471. 
4. Van der Windt D.A, van der Heijden GJ, van der Berg SG, ter Riet G, de Winter AF; Bouter LM; Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review; Pain, 1999, 81(3):257-71.  
5. Van der Wees PJ, Lenssen AF, Hendriks EJM, Stomp DJ, Dekker J, de Bie RA; Effectiveness of exercise therapy and manual mobilization in acute ankle sprain and functional instability: A systematic review; Aust J Physiother, 2066, 52: 27-37.
6. Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van Mechelen W. The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial, Am J Sports Med, 2004, 32(6):1385-93.