MÁS ALLÁ DE LOS MÚSCULOS, LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Me voy a permitir el lujo de salir del campo del cual me estoy especializando para hacer un pequeño hincapié en una parte de la fisioterapia, no muy conocida para los que no pertenecen a este mundo, es la Fisioterapia Respiratoria, o almenos parte de ella

He decidido rescatar un trabajo que hice con unos compañeros durante la carrera y así enseñaros la importancia que tiene la fisioterapia en algunos pacientes, como los que presentan distrofias musculares, como por ejemplo la de Duchenne (de la cual investigue junto con unos compañeros durante la carrera).

Para poneros un poco en contexto, os explicaré en qué consisten las distrofias musculares. Son unas enfermedades asociadas a una degeneración progresiva de los músculos que, en el caso de la distrofia muscular de Duchenne, es un proceso muy rápido. Lo que pasa en los músculos de estos pacientes es que se produce una pérdida de fibras funcionantes que se sustituyen por grasa y tejido conjuntivo. Las biopsias musculares muestran músculos con necrosis, fibras hialinas hipercontraidas (por acumulación de calcio intracelular, debido por la ausencia de distrofina) y un aumento de grasa entre otras cosas. Este tipo de trastornos son hereditarios, y la distrofia muscular de Duchenne se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma X, y afecta a 18-30 varpmes de cada 100.000 vivos(1).

¿En que se traduce la degeneración progresiva de los músculos?, se traduce en una debilidad muscular importante, donde los niños que la sufren tienen un retraso en el desarrollo: tarda en sentarse, ponerse de pie necesita apoyarse con los brazos sobre sus piernas para poder llegar a la bipedestación, caminar, caídas frecuentes, incapacidad para correr y saltar a pesar de una importante pseudohipertrofia producida por el aumento de grasa y tejido conjuntivo en el músculo. Encontramos también anomalías posturales producidas por la debilidad, como la escoliosis. La enfermedad progresa produciendo que a los 13 años no pueda mantenerse de pie (1).

Las causas de fallecimiento precoz de estos pacientes son producidos por fallos respiratorios, ocurridos en momentos de infecciones agudas en las que se añade a la disfunción respiratoria por debilidad de la musculatura (2), deformidades en la caja torácica como la escoliosis (3) la presencia de secreciones que no pueden expulsar, disminuyendo la saturación de oxígeno en la sangre (2), ¿y eso, no pueden sacar los mocos?, la respuesta es fácil. El cuerpo, para eliminar el exceso de secreciones utiliza la tos, la que inicia con una inspiración profunda (coges muuuucho aire) seguido de una contracción brusca de los músculos espiratorios, lo que produce un flujo que si es lo suficientemente fuerte, producirá que los mocos salgan (3), pero ¿qué hace que la tos de estos pacientes sea ineficaz? En estos pacientes, puesto que la musculatura está muy debilitada, por lo tanto, primero no pueden coger ni mantener suficiente aire para generar un buen flujo, necesitando por lo tanto de ayudas externas para  obtener dicho flujo, y para después expulsarlo. Estas ayudas para mejorar la eficacia de la tos se conocen como tos asistida o cough assist (3, 4).

Estas técnicas se pueden aplicar manualmente, aplicando suficiente aire en el momento de la inspiración con un ambú resucitador, y luego haciendo una presión abdominal para ayudar a expulsar el aire (3, 4), o de forma mecánica o insuflación-exuflación mecánica, donde una máquina te introduce el aire (generando una presión positiva dentro de los pulmones) y luego lo aspira (creando una presión negativa). La forma mecánica se realiza cuando no podemos generar flujos de tos necesarios para expulsar las secreciones (270 L/min)(3, 5). La insuflación-exuflación mecánica ha demostrado ser eficaz para mejorar el flujo de tos y la oxigenación de los pacientes (5), .

Estamos pues de acuerdo que el manejo de estas secreciones puede contribuir en una mejora en la vida de estos pacientes. John Bach en un estudio realizado en 1997, docomprobó que un correcto cuidado y una asistencia no invasiva de los músculos inspiratorios y espiratorios reduce el número de hospitalizaciones de estos pacientes (2).

A los que le gusta entrenar músculos. En un estudio realizado en 1994 se vió que en fases avanzadas de la enfermedad, el entrenamiento de la musculatura inspiratoria e inspiratoria es inútil y solo se debe hacer en fases tempranas, aunque esto último difiere con otros estudios, tal y como dicen en la discusión (6).

Además de la fisioterapia respiratoria, sería conveniente realizar tratamiento fisioterápico para la discapacidad que genera, como mantener la bipedestación, la escoliosis que genera, etc… (1)

No olvidemos que la enfermedad es progresiva, el paciente poco a poco empeorará por la historia de la enfermedad, pudiendo llegar el momento de necesitar más técnicas de fisioterapia.

PD: La fisioterapia respiratoria va más allá de sacar mocos, pero en esta entrada solo me he querido centrar en esta parte.

BIBLIOGRAFIA

1.      N. Thompson, R. Quinlivan. Transtornos musculares de incio en la infancia, en Stokes M, Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. Biblioteca de Fisioterapia elSevier, 2ª Edición 2006.

2.      Bach. JR, Ishikawa. Y; Kim. H; Prevention of Pulmonary Morbidity for Patients with Duchenne Muscular Dystrophy; Chest, 1997; 112:1024-8.

3.      Servera E, Sancho J, Zafra MJ, Tos y enfermedades neuromusculares. Manejo no invasivo de las secreciones respiratorias, Arch Bronconeumol 2003;39(9):418-27

4.      Kang SW, Kang YS, Moon, JH, Yoo, TW, Assited Cough and pulmonary compliance in patients with duchenne muscular dystrophy, Yonsei M J, 2005, 46(2).

5.      Winck. JC, et al, Gonçalves. MR, Lourenço. C; Viana. P, Almeida. J, Bach. JR, Effects of mechanical insufflations-exsufflation on respiratory parameter for patients with chronic airway secretion encumbrance, Chest, 2004, 126(3) 774-80

6.      Wanke T, Toifl. K, Merkle M, Formanek D, Lahrmann H, Zwick H;  Inspiratory muscle training in patients with Duchenne muscular dystrophy; Chest, 1994, 105(2) 475-82.