FIGHT CLUB ENERO 2015

El pasado día 31 de enero, se realizoóel primer Fight Club del año, en el que se estrenó un nuevo formato. Hasta ahora, los Fight Club a los que asistí consistían en un compañero que daba una clase, mientras que los demás comentábamos cosas que nos pasaban referentes a eso que se explicaba.

Este fue diferente, nos dividimos por grupos en los que debíamos hacer una anamnesis, diciendo que buscábamos obtener con cada una de esas preguntas. Una vez acabado, teníamos escrito un caso clínico y debíamos intentar responder todas las preguntas con la información de dicho caso.

Tras realizar la actividad en grupos, hicimos una puesta en común sobre la historia clínica. Se habló mucho de las red flags, a lo que todos coincidimos en que es de vital importancia identificarlas para que no se nos cuelen "cosas feas". También s dhablose dió importancia a los objetivos del paciente, que muchas veces los damos por supuestos, pero igual no los tenemos en cuenta, ¿quiere que le quites el dolor, o correr la carrera de sábado?.

Obviamente, la historia clínica debe ser flexible y adaptarse en cierta medida al paciente, pero siempre unas preguntas mínimas (deportes, ocupación, aficiones, percepción de su problema, objetivos...), y no dar nada por hecho, llegar a lo que queremos saber, porque es posible que el paciente no entienda que queremos sacar alguna información si no lo preguntamos explicitamente.

Ya entrando en materia sobre la sintomatología, el dolor se llevó la gran mayoría de preguntas, la mayoría para descartar posibles red flags, por lo que se introdujo el tema de dolor constante, continuo o intermitente, o si era de comportamiento mecánico o no. Se debatió sobre las diferencias entre constante-continuo-intermitente, las definiciones que encontré son las siguientes:

• Constante: Intensidad no varía a lo largo del día, no mejora significativamente con ningún tipo de postura o movimiento y no se puede reproducir.
• Intermitente: La intensidad de dolor varía en función de los factores que lo desencadenan, normalmente de origen mecánico.
• Continuo: Esta siempre presente pero varía de intensidad. Hay un dolor de fondo de mayor o menor intensidad en función de la irritación química de los tejidos, que aumenta o disminuye con la postura, actividad, etc...(1)

Finalmente, el tema de aspectos de índole psicosocial o yellow flags, como catastrofismo o kinesiofobia, para ver hasta que punto pueden contribuir estos aspectos en el cuadro clínico, o incluso algún indicio de dolor crónico.

A grosso modo, hablamos de todo esto y más el pasado sábado 31 de enero, y con ganas de siguiente. En la imagen están las conclusiones a las que llegamos.

Bibliografia.

1. Torres Cueco R; Lluch Girbés, E; Evaluación clínica del paciente, en Torres Cueco, R; La Columna Cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terpaéuticas; editorial médica panamericana, 2008. 

SOBRE LOS PROBLEMAS DE LA FISIOTERAPIA...

Voy a permitirme el lujo de hacer la primera entrada de opinión en el blog. Lo que voy a escribir son los problemas que yo (primera persona del singular) veo que tiene la fisioterapia aquí en España, a pesar de graduarme hace casi un año. Hablaré del campo en el que me estoy especializando, la fisioterapia musculoesquelética.

El principal problema que tenemos principalmente es la variedad de filosofías, vertientes, tratamientos que se nos ofrece. La fisioterapia es una profesión joven y tiene que desarrollarse aún mucho, y ese desarrollo nos lo dará la investigación. Si no investigamos que es lo que hacemos, ¿cómo podemos dar un buen tratamiento al paciente? Está lo que se piensa que hacen las técnicas, pero no podemos quedarnos con eso, tenemos que demostrar que es así, y si no lo es, demostrar porqué es eficaz, con el fin de poder identificar mejor los pacientes que más van a mejorar con la aplicación de estas técnicas(1).

Son muchos los cursos y las formaciones que se ofrecen a los fisioterapeutas (neurodinámica, puntos gatillo, GDS, cadenas musculares, inducción miofascial…) pero cuando nos apuntamos, ¿somos exigentes con la formación que se da?, y cuando me refiero a exigentes, me refiero a la calidad de la formación que se nos da, ¿vemos la bibliografía que nos ponen?, y no solo a la cantidad de bibliografía, sino a la calidad de ella, el nivel de evidencia que nos aporta. Son cosillas que debemos tener en cuenta a la hora de elegir un curso, para saber la fiabilidad de dichas técnicas. Debemos ser más críticos y saber reconocer las mejores formaciones que nos pueden ofrecer.

Por otra parte, muchas veces las distintas técnicas tratan lo mismo, pero de formas muy distintas. Yo me acuerdo en clase, que para estirar la cadena posterior, lo que se hacía, ni más ni menos, es aplicar tensión neural en el ciático, entonces ¿está la cadena posterior acortada o la mecanosensibilidad del ciático aumentada?, la solución es buscar la bibliografía de las cadenas musculares, y la bibliografía de neurodinámica. En la Universidad se enseña un poco de todo y de formas muy distintas y muchas veces los alumnos estamos perdidos, porque hay veces que incluso se contradicen. Es ahí donde entra nuestra capacidad crítica.

Otra cosa, ¿preguntamos por la sensibilidad y la especificidad de los test que nos enseñan?, y esto es un tema bastante importante, tal como se vio en el Mega Fight Club, ¿Qué información nos dicen que dan los test, y que información aporta realmente?, ¿cuán fiable es dicha información? Son detalles que debemos preguntarnos cada vez que se nos presentan un test diagnóstico, como por ejemplo, el test de Klein para la arteria vertebral…

La conclusión a la que quiero llegar, es que los fisioterapeutas debemos ser críticos y no quedarnos con lo primero que nos enseñan sin preguntarnos nada, porque nos guste como suena, o tenga lógica. Hay que saber nuestras limitaciones, hay que saber reconocer la calidad de la información que leemos y de la formación que recibimos ahora que hay tanta variedad de técnicas y filosofías. Puede que nos guste más o menos, pero la investigación nos da el conocimiento que tenemos, y puede gustarnos o no, pero es lo que hay.

Igual, simplemente no hay que despreciar al placebo…

P.D: insisto, es una opinión personal que quería hacer pública.

(1) Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther 2009 oct;14(5):531-538.

EXPERIENCIA MEGA FIGHT CLUB

Por primera vez, no voy a hablar de alguna técnica de fisioterapia o de alguna patología, sino voy a expresar mi experiencia tras el Mega Fight Club de Fisioterapia Sin Red, que se hizo en Alicante (también en Valladolid, que imagino que fue igual más o menos).

Eramos unos 50 fisioterapeutas que fuimos a lo desconocido, lo único que sabíamos era la hora de entrada, de finalización, y que había que llevar ropa cómoda. ¡Nada más!. Cuando nos llegamos, tras presentaciones varias, empezamos un juego, en el que, dividos en 5 equipos de 10 fisios con un máster, teníamos que resolver un caso clínico. Cada uno de los participantes tenía que repartir una serie de puntos entre unas habilidades que ha de tener cada fisioterapeuta, de modo que creabas tu propio personaje. Cuando nos pusieron el caso clínico, (una niña, deportista de élite, con dolor de rodilla, que no le permite entrenar) empezamos a pensar sobre como resolver el caso. Una vez teníamos en cuenta que había que hacer y estábamos de acuerdo todos que queremos hacer y por qué, elegíamos un portavoz (en teoría, en función de sus habilidades colocadas al principio) y lo hacía a un compañero, y el máster, en función de cómo lo hicimos, de las habilidades de la persona que lo realizaba, y de si teníamos suerte o no en unos dados, nos daba más o menos información, y a partir de ahi, seguíamos.

Al final de la jornada, y tras ver lo que se hacía en muchos grupos de forma general, las cosas importantes y que nos dijeron después fueron:

1. SIEMPRE cuando se valore, comparar con el miembro sano. Parece una tontería, pero con los nervios, o las prisas, siempre se nos olvida.
2. Todo lo que hacemos, hay que tener muy claro, por que lo hacemos, como lo hacemos, y que información deberíamos obtener. Aquí hay que tener en cuenta la fiabilidad de los tests, su sensibilidad y su especificidad para poder fiarnos de la información que nos dan.
3. Las categorías de hipótesis en el razonamiento clínico, como una manera de guiarnos en la exploración, y tener en cuenta, dentro de todo lo que puede provocar dolor en la rodilla, que es caballo, cebra o unicornio (que es muy probable que sea, que es poco probable que sea, y que es imposible que sea).
4. Ser metódicos y llevar un orden, para evitar lo que nos pasó a mi grupo y otros varios, que empezamos a valorar muchas otras posibilidades, olvidándonos de la información importante, de modo que empezábamos a explorar mil cosas que podían contribuir al problema, olvidándonos de lo más importante, la rodilla. Cómo he dicho antes, primero ver todos los caballos, y cuando se haya descartado eso, a las cebras.
5. Esto, me di cuenta yo a posteriori. La importancia de una buena anamnesis para elaborar una buena historia clínica. Con los datos que empezamos, era muy difícil enfocar una exploración, o de identificar una estructura, o evolución del cuadro clínico. Yo personalmente lo primero que necesitaba hacer era preguntar más cosas.

Personalmente, lo que me gustó fue ver como trabajamos en equipo para intentar resolver un caso, ver diferentes causas y formas de valorar las cosas y el razonamiento utilizado. 10 cerebros pensantes, cada uno aportaba una cosa, por lo tanto, la información que recibí de mis compañeros fue muy diversa, cosa productiva para mí porque ya conozco 10 cosas que antes no sabía (y las que me olvidaba porque yo también estaba obcecado en el caso clínico.

Dejando a un lado lo meramente "profesional", también me quedo con conocer a más fisioterapeutas, con los que poder compartir información, ayuda, consejos, etc... cosas que te hacen sentir uno más.

Mi enhorabuena al equipo de FSR por esta jornada, la verdad es que para mi fue muy amena y muy enriquecedora. 

CONTROLANDO EL MOVIMIENTO

El dolor lumbar es un síndrome que se da en gran parte de la población, y muchas veces no se sabe de dónde viene. La Resonancia magnética es capaz de demostrarnos anormalidades en la columna, pero no todas se correlacionan con dolor, lo que dificulta un diagnóstico de la entidad ^{1 2}.

Lo que si se ha visto que tienen los pacientes con dolor lumbar es un patrón de reclutamiento muscular alterado, en otras palabras, los músculos se contraen de diferente modo que si no tuvieran dolor lumbar. Paul Hodges vio en 1996 que provocando una perturbación en la columna, como puede ser haciendo movimientos de brazo, el primer músculo que se contrae es el Transverso del Abdomen con el fin de estabilizar la columna, mientras que en sujetos con dolor lumbar, este se contrae mucho más tarde³. Los multífidos profundos también están relacionados ya que se encargan de controlar el movimiento intervertebral⁴, además que en adultos con dolor lumbar, hay infiltración grasa correlacionada con el dolor⁵.

¿Por qué se produce esta alteración del control motor?, la principal razón por la que se produce es porque el cerebro genera estrategias para evitar un daño mayor, produce una redistribución de la actividad de la musculatura con el fin de evitar un daño mayor. Estos cambios tienen un beneficio a corto plazo, pero si perduran en el tiempo pueden tener consecuencias, como un aumento de la carga en ciertas estructuras, menor movilidad y menor variabilidad de movimientos, lo que hará que siempre sobrecarguemos las mismas estructuras^{6 7}. La siguiente imagen muestra un resumen en el que explica la teoría de Paul Hodges sobre la alteración del control motor (2011)⁷

El modelo teórico se basa en 5 aspectos:

1. La actividad muscular se redistribuye dentro del músculo (reclutamiento de otras fibras musculares) y entre músculos, creando nuevas estrategias de activación muscular
2. La redistribución de la actividad muscular cambia la artrocinemática de la articulación.
3. Estos cambios adaptativos al dolor buscan protegernos frente al dolor o la lesión, buscando disminuir la fricción, carga, irritación, etc…
4. Estas adaptaciones implican cambios en multiples niveles del sistema nervioso.
5. La adaptación tiene beneficios a corto plazo, pero consecuencias a largo plazo^{6 7}.

El modelo de tratamiento que se propone y se realiza para esta alteración de control motor es cambiar esos cambios que han pasado a ser maladaptativos por unos mejores⁶. El tratamiento mediante ejercicio con control motor se puede dividir en dos partes⁸.

1. Se les enseñará a contraer los músculos transverso del abdomen y multífidos independientemente. Se complementan con control de la postura, de la respiración, y contracción del suelo pélvico (el diafragma y el suelo pélvico también están relacionados con el control motor), hasta que sean capaz de hacer 10 repeticiones de 10 segundos haciendo una respiración normal⁸. Ha de conseguir mantener la concentración de todos estos músculos a la vez⁸.
2. Una vez domina las contracciones de estos músculos, combinarlo con cualquier tarea funcional o trabajar coordinación tronco-miembros. Siempre contrayendo dichos músculos⁸.

Para finalizar, me gustaría recordar que todo esto surge de una anamnesis, exploración física y tras un razonamiento clínico obtenido de cada paciente individual, se realizará un tratamiento u otro, esta es una herramienta entre varias.

BIBLIOGRAFIA.

1. Jensen, M. C., Brant-Zawadzki, M. N., Obuchowski, N., Modic, M. T., Malkasian, D., & Ross, J. S. (1994). Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. The New England Journal of Medicine,
2. El Barzouhi, A., Vleggeert-Lankamp, C. L. A. M., Lycklama à Nijeholt, G. J., Van der Kallen, B. F., van den Hout, W. B., Jacobs, W. C. H., … Peul, W. C. (2013). Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. The New England Journal of Medicine, 368(11), 999–1007.
3. Hodges, P. W., & Richardson, C. A. (1996). Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine, 21(22), 2640–50.
4. Moseley, G. L., Hodges, P. W., & Gandevia, S. C. (2002). Deep and superficial fibers of the lumbar multifidus muscle are differentially active during voluntary arm movements. Spine, 27(2), E29–36. Retrieved from
5. Kjaer, P., Bendix, T., Sorensen, J. S., Korsholm, L., & Leboeuf-Yde, C. (2007). Are MRI-defined fat infiltrations in the multifidus muscles associated with low back pain? BMC Medicine, 5, 2.
6. Hodges, P. W. (2011). Pain and motor control: From the laboratory to rehabilitation. Journal of Electromyography and Kinesiology : Official Journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology, 21(2), 220–8.
7. Hodges, P. W., & Tucker, K. (2011). Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain, 152(3 Suppl), S90–8.
8. Maher, C. G., Latimer, J., Hodges, P. W., Refshauge, K. M., Moseley, G. L., Herbert, R. D., … McAuley, J. (2005). The effect of motor control exercise versus placebo in patients with chronic low back pain [ACTRN012605000262606]. BMC Musculoskeletal Disorders, 6, 54.