SOBRE EL ESGUINCE DE TOBILLO...

¿Quién no ha sufrido un esguince de tobillo?, si la respuesta es sí, que no te extrañe, ya que según la guía clínica de la Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy esta lesión tiene una incidencia de 2’15 de cada 1000 personas por año, y sobre todo durante actividades deportivas¹.

Prácticamente la totalidad de la entrada esta sacada de la guía de práctica clínica de la JOSPT del esguince de tobillo, donde pone todo lo que se necesita para tratar esta lesión¹.

En primer lugar, ponernos en situación, ¿Qué es un esguince de tobillo? Es una ruptura total o parcial de los ligamentos laterales del tobillo tras un mecanismo de inversión o supinación forzada¹. Entonces, ¿qué puede producir este mecanismo? la guía clínica concluye con estos factores de riesgo.

• Lesión previa: Lo que la gente conoce, que una vez te haces un esguince ya los siguientes van a la carrera. 
• No usar soporte externo, o una ayuda para evitar el mecanismo de lesión. 
• No calentar antes de hacer un ejercicio. 
• Poca flexión dorsal.
• No haber realizado ejercicios de equilibrio o propiocepción tras esguinces previos.
  

El ligamento que más se suele lesionar es el peroneo astragalino anterior (rojo), en ocasiones también se lesionan los ligamentos peroneo calcáneo (azul) y peroneo astragalino posterior (verde, en raras ocasiones).

La clasificación del esguince viene dada por la severidad de la lesión, que nos la marca la sintomatología. Con la clasificación que da la guía clínica, me he permitido la libertad de hacer una tabla que creo que es bastante clara para tener claro el grado del esguince en función de la sintomatología¹.

Signos	Grado I	Grado II	Grado III
Pérdida de función	No	Alguna (Some)	Total
Test del cajón	Negativo	Positivo	Positivo
Talar tilt test*	Negativo	Negativo	Positivo
Hemorragia	No, o poca	Si	Si
Puntos sensibles	N	Si	Si
Disminución de ROM	<5º	5-10º	>10º
Hinchazón	<0’5cm	0’5-2cm	>2 cm

Como historia natural de la enfermedad, el dolor tras el esguince disminuye y la funcionalidad aumenta en las primeras 2 semanas, pero muchos pacientes tienen secuelas, la más destacable es la inestabilidad de tobillo, y es que se ha encontrado déficits de propiocepción^{1 3} y de control postural en pacientes con esta lesión¹, ¿propiocepción, que es eso? Es la capacidad del cuerpo de identificar movimiento y posición, en otras palabras, ¿cómo sabes en qué posición están tus rodillas si no las estás viendo? El control postural, o el equilibrio combina información captada por distintas partes del cuerpo para mantenernos erguidos. Uno de los factores que describe la guía para el desarrollo de inestabilidad crónica es no entrenar estas capacidades del cuerpo tras la lesión¹.

Llegamos a la parte interesante, ¿cómo narices se debe tratar esto?, bien, la guía clínica divide el tratamiento en 2 partes, primero la aguda y luego la subaguda^1.

En la parte aguda (la inicial, la que más duele) recomienda hacer lo siguiente: 

• Empezar a apoyar el pie en función de lo que la sintomatología nos deje en vez de inmovilizar el tobillo^{1 3 5}, con ayudas para evitar volver a lesionarse. 
• El uso de terapia manual (drenaje linfático, movilizaciones tanto de la articulación como del astrágalo sin dolor) ayudan a reducir el dolor, hinchazón y movilidad, además de ayudar a normalizar la marcha. 
• Recomienda la aplicación repetida de hielo para disminuir el dolor, y así evitar medicación y aumentar la tolerancia a la carga. 
• La aplicación de calor también es adecuada para reducir el edema. 
• NO RECOMIENDA EL USO DE ULTRASONIDOS⁴. 
• En cuanto al laser y la electroterapia, hay controversia en la evidencia, artículos que dicen que sí, y artículos que dicen que no.
• Y como no, ejercicio terapéutico^{1 5}.

Cuando ya ha pasado esta parte inicial, pasamos a la fase subaguda, donde las recomendaciones son las siguientes. 

• El uso de terapia manual, con carga y sin ella y con movimiento, para aumentar la movilidad, propiocepción y tolerancia a la carga. 
• Ejercicio terapéutico, donde se incluyen ejercicios de equilibrio. Verhagen et al hicieron un estudio sobre la efectividad del entrenamiento del equilibrio y la propiocepción en jugadores de volleyball, viendo que disminuían el número de esguinces de tobillo, podeis consultarlo en la bibliografía para saber que ejercicios utilizaron⁶. 
• Vuelta a la actividad deportiva¹.

*No he encontrado la traducción al español. En la guía clínica indica como hacerlo.

BIBLIOGRAFIA.

1. R. L. Martin, T. E. Davenport, S. Paulseth, D. K. Wukich, J. J Dodges; Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Ankle Ligament Sprain; J Orthop Sports Phys Ther, 2013; 43(9) A1-A40. 
2. M. Akbari, H. Karimi, H. Farahini, S. Faghihzadeh; Balance problems after unilateral lateral ankle sprains; J Rehabil Res Dev-2006; 443:819-24.  
3. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly KD, Struijs PA, van Dijk CN. Immobilisation for acute ankle sprain. A systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121:462-471. 
4. Van der Windt D.A, van der Heijden GJ, van der Berg SG, ter Riet G, de Winter AF; Bouter LM; Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review; Pain, 1999, 81(3):257-71.  
5. Van der Wees PJ, Lenssen AF, Hendriks EJM, Stomp DJ, Dekker J, de Bie RA; Effectiveness of exercise therapy and manual mobilization in acute ankle sprain and functional instability: A systematic review; Aust J Physiother, 2066, 52: 27-37.
6. Verhagen E, van der Beek A, Twisk J, Bouter L, Bahr R, van Mechelen W. The effect of a proprioceptive balance board training program for the prevention of ankle sprains: a prospective controlled trial, Am J Sports Med, 2004, 32(6):1385-93.

MÁS ALLÁ DE LOS MÚSCULOS, LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Me voy a permitir el lujo de salir del campo del cual me estoy especializando para hacer un pequeño hincapié en una parte de la fisioterapia, no muy conocida para los que no pertenecen a este mundo, es la Fisioterapia Respiratoria, o almenos parte de ella

He decidido rescatar un trabajo que hice con unos compañeros durante la carrera y así enseñaros la importancia que tiene la fisioterapia en algunos pacientes, como los que presentan distrofias musculares, como por ejemplo la de Duchenne (de la cual investigue junto con unos compañeros durante la carrera).

Para poneros un poco en contexto, os explicaré en qué consisten las distrofias musculares. Son unas enfermedades asociadas a una degeneración progresiva de los músculos que, en el caso de la distrofia muscular de Duchenne, es un proceso muy rápido. Lo que pasa en los músculos de estos pacientes es que se produce una pérdida de fibras funcionantes que se sustituyen por grasa y tejido conjuntivo. Las biopsias musculares muestran músculos con necrosis, fibras hialinas hipercontraidas (por acumulación de calcio intracelular, debido por la ausencia de distrofina) y un aumento de grasa entre otras cosas. Este tipo de trastornos son hereditarios, y la distrofia muscular de Duchenne se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma X, y afecta a 18-30 varpmes de cada 100.000 vivos(1).

¿En que se traduce la degeneración progresiva de los músculos?, se traduce en una debilidad muscular importante, donde los niños que la sufren tienen un retraso en el desarrollo: tarda en sentarse, ponerse de pie necesita apoyarse con los brazos sobre sus piernas para poder llegar a la bipedestación, caminar, caídas frecuentes, incapacidad para correr y saltar a pesar de una importante pseudohipertrofia producida por el aumento de grasa y tejido conjuntivo en el músculo. Encontramos también anomalías posturales producidas por la debilidad, como la escoliosis. La enfermedad progresa produciendo que a los 13 años no pueda mantenerse de pie (1).

Las causas de fallecimiento precoz de estos pacientes son producidos por fallos respiratorios, ocurridos en momentos de infecciones agudas en las que se añade a la disfunción respiratoria por debilidad de la musculatura (2), deformidades en la caja torácica como la escoliosis (3) la presencia de secreciones que no pueden expulsar, disminuyendo la saturación de oxígeno en la sangre (2), ¿y eso, no pueden sacar los mocos?, la respuesta es fácil. El cuerpo, para eliminar el exceso de secreciones utiliza la tos, la que inicia con una inspiración profunda (coges muuuucho aire) seguido de una contracción brusca de los músculos espiratorios, lo que produce un flujo que si es lo suficientemente fuerte, producirá que los mocos salgan (3), pero ¿qué hace que la tos de estos pacientes sea ineficaz? En estos pacientes, puesto que la musculatura está muy debilitada, por lo tanto, primero no pueden coger ni mantener suficiente aire para generar un buen flujo, necesitando por lo tanto de ayudas externas para  obtener dicho flujo, y para después expulsarlo. Estas ayudas para mejorar la eficacia de la tos se conocen como tos asistida o cough assist (3, 4).

Estas técnicas se pueden aplicar manualmente, aplicando suficiente aire en el momento de la inspiración con un ambú resucitador, y luego haciendo una presión abdominal para ayudar a expulsar el aire (3, 4), o de forma mecánica o insuflación-exuflación mecánica, donde una máquina te introduce el aire (generando una presión positiva dentro de los pulmones) y luego lo aspira (creando una presión negativa). La forma mecánica se realiza cuando no podemos generar flujos de tos necesarios para expulsar las secreciones (270 L/min)(3, 5). La insuflación-exuflación mecánica ha demostrado ser eficaz para mejorar el flujo de tos y la oxigenación de los pacientes (5), .

Estamos pues de acuerdo que el manejo de estas secreciones puede contribuir en una mejora en la vida de estos pacientes. John Bach en un estudio realizado en 1997, docomprobó que un correcto cuidado y una asistencia no invasiva de los músculos inspiratorios y espiratorios reduce el número de hospitalizaciones de estos pacientes (2).

A los que le gusta entrenar músculos. En un estudio realizado en 1994 se vió que en fases avanzadas de la enfermedad, el entrenamiento de la musculatura inspiratoria e inspiratoria es inútil y solo se debe hacer en fases tempranas, aunque esto último difiere con otros estudios, tal y como dicen en la discusión (6).

Además de la fisioterapia respiratoria, sería conveniente realizar tratamiento fisioterápico para la discapacidad que genera, como mantener la bipedestación, la escoliosis que genera, etc… (1)

No olvidemos que la enfermedad es progresiva, el paciente poco a poco empeorará por la historia de la enfermedad, pudiendo llegar el momento de necesitar más técnicas de fisioterapia.

PD: La fisioterapia respiratoria va más allá de sacar mocos, pero en esta entrada solo me he querido centrar en esta parte.

BIBLIOGRAFIA

1.      N. Thompson, R. Quinlivan. Transtornos musculares de incio en la infancia, en Stokes M, Fisioterapia en la rehabilitación neurológica. Biblioteca de Fisioterapia elSevier, 2ª Edición 2006.

2.      Bach. JR, Ishikawa. Y; Kim. H; Prevention of Pulmonary Morbidity for Patients with Duchenne Muscular Dystrophy; Chest, 1997; 112:1024-8.

3.      Servera E, Sancho J, Zafra MJ, Tos y enfermedades neuromusculares. Manejo no invasivo de las secreciones respiratorias, Arch Bronconeumol 2003;39(9):418-27

4.      Kang SW, Kang YS, Moon, JH, Yoo, TW, Assited Cough and pulmonary compliance in patients with duchenne muscular dystrophy, Yonsei M J, 2005, 46(2).

5.      Winck. JC, et al, Gonçalves. MR, Lourenço. C; Viana. P, Almeida. J, Bach. JR, Effects of mechanical insufflations-exsufflation on respiratory parameter for patients with chronic airway secretion encumbrance, Chest, 2004, 126(3) 774-80

6.      Wanke T, Toifl. K, Merkle M, Formanek D, Lahrmann H, Zwick H;  Inspiratory muscle training in patients with Duchenne muscular dystrophy; Chest, 1994, 105(2) 475-82.