Vuelvo a la red para hablar de una habilidad de los
fisioterapeutas que, a mi humilde opinión, creo que es la más importante de
todas, y que es necesario desarrollarla, el
razonamiento clínico. Puesto que mi experiencia clínica no brilla por ser
extensa, hablaré de lo que he leído y estudiado para reforzarlo, y que así, os
sirva a vosotros, lectores, para mejorar.
El razonamiento clínico se puede definir como el proceso por
el cual el fisioterapeuta, con la ayuda
del paciente, estructura lo que va a ser el manejo del paciente, sus objetivos,
etc… basándose en la información que
el paciente le da, su juicio y sus conocimientos1. Es un proceso
de pensamiento y toma de decisiones en el día a día del fisioterapeuta1 2
que hace que tome la mejor decisión para
el paciente1. A resumidas cuentas, es todo lo que le pasa al
fisioterapeuta por la cabeza para llegar a las conclusiones que llega. De los
primeros en incorporar el razonamiento clínico a la práctica clínica fue Maitland, que basa su concepto en el razonamiento clínico y evaluación del
paciente3.
¿En qué consiste esto
del razonamiento clínico? Desde que vemos al paciente por primera vez, el
terapeuta genera unas hipótesis1
2 4, sobre lo que le pasa o sobre cómo va a ser el paciente; hipótesis
que luego serán evaluadas mediante una anamnesis
y examen físico con el fin de entender no solo qué es lo que hace que el paciente venga a vernos, sino la cómo ve el paciente la enfermedad. Esto
obliga a los fisioterapeutas a conseguir unas habilidades más allá de los conocimientos en fisioterapia1.
Existen 2 modelos de
razonamiento clínico, uno que es el de reconocimiento
de patrones, por el cual, el fisioterapeuta reconoce que es lo que le pasa
al paciente porque ya lo ha visto muchas veces. Que no se preocupen los
novatos, este modelo suele pasar en los fisioterapeutas ya curtidos en
batallas, los novatos utilizan más un modelo hipotético deductivo en el que se generan hipótesis que se intenta
validar mediante pruebas diagnósticas2.
Con el fin de entender que le pasa al paciente (y con lo
consiguiente, ofrecerle el mejor tratamiento), ya Maitland describió una serie
de categorías de hipótesis3
que después se encargaron de completar Jones y Rivett1. Estas son
las siguientes:
- Limitación funcional: Hace referencia a las limitaciones que encuentra en paciente en su vida diaria, y cómo la modifican1 2.
- Factores piscosociales: Sus conocimientos, estatus psicosocial y perspectivas influyen en el tratamiento. Ya comenté en una entrada anterior que la experiencia dolorosa es distinta en función de las creencias, cultura y conocimientos al respecto del paciente5. Es conveniente pues entender el entorno del paciente para identificar sus limitaciones y como contribuyen su clínica1 2.
- Mecanismos patobiológicos: Hace referencia a los tejidos y a los mecanismos del dolor que hacen que el paciente tenga el problema que tenga. Al hablar de tejido hablamos del estado en que se encuentran y en mecanismos del dolor, a todo aquello que pueda influir en su percepción1 2.
- Alteraciones físicas y tejidos asociados: Encontrar la estructura que genera el problema y después comprobarla mediante la exploración. Podemos hacernos una idea en función de la descripción, área que ocupa, su comportamiento…1 2.
- Factores contribuyentes: ¿Qué narices produce la sintomatología, o hace que no se vaya?1 2.
- Precauciones y contraindicaciones. Creo que el nombre de la categoría habla por sí solo. Me gustaría hacer referencia a la aparición de enfermedades graves. Para ello es conveniente conocer lo que se conocen “red flags”, y ante la sospecha, derivar a quien corresponda1 2.
- Manejo del paciente: o tratamiento indicado1 2.
- Pronóstico: Hace referencia a la evolución del paciente1 2..
Acabo la entrada exponiendo el modelo que plantean Mark
Jones y Darren Rivett para el razonamiento
clínico centrado en el paciente, en el que compromete 3 elementos que ha de
tener el terapeuta1 2: Conocimientos,
tanto teóricos como prácticos sobre la fisioterapia, cognición, o capacidad de relacionar estos conocimientos con
técnicas efectivas, y metacognición, que es la capacidad de
comprender el proceso, conciencia y control de la cognición2. Estas
3 habilidades son necesarias para mejorar en este proceso.2
BIBLIOGRAFIA
- M. Jones, D. Rivett; Clinical reasoning for manual therapists; Butterworth Einemann, 2004.
- D. Rivett; Razonamiento clínico en el tratamiento manual de la columna cervical, en Torres Cueco, R; La Columna Cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terpaéuticas; editorial médica panamericana, 2008.
- P. Westerhuis; Aproximación clínica a la evaluación y tratamiento de la columna cervical inferior. Concepto Maitland; en R. Torres Cueco; La Columna Cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terpaéuticas; editorial médica panamericana, 2008. M. Jones,
- D. Butler, Razonamiento clínico, en D. Butler, Movilización del sistema nervioso, Editorial Paidotribo, 2ª edición revisada. 2009.
- D. Butler, L. Moseley, Explicando el dolor, Noigrup publications, Adelaide, Australia, 2010.
