SOBRE LOS PROBLEMAS DE LA FISIOTERAPIA...

Voy a permitirme el lujo de hacer la primera entrada de opinión en el blog. Lo que voy a escribir son los problemas que yo (primera persona del singular) veo que tiene la fisioterapia aquí en España, a pesar de graduarme hace casi un año. Hablaré del campo en el que me estoy especializando, la fisioterapia musculoesquelética.

El principal problema que tenemos principalmente es la variedad de filosofías, vertientes, tratamientos que se nos ofrece. La fisioterapia es una profesión joven y tiene que desarrollarse aún mucho, y ese desarrollo nos lo dará la investigación. Si no investigamos que es lo que hacemos, ¿cómo podemos dar un buen tratamiento al paciente? Está lo que se piensa que hacen las técnicas, pero no podemos quedarnos con eso, tenemos que demostrar que es así, y si no lo es, demostrar porqué es eficaz, con el fin de poder identificar mejor los pacientes que más van a mejorar con la aplicación de estas técnicas(1).

Son muchos los cursos y las formaciones que se ofrecen a los fisioterapeutas (neurodinámica, puntos gatillo, GDS, cadenas musculares, inducción miofascial…) pero cuando nos apuntamos, ¿somos exigentes con la formación que se da?, y cuando me refiero a exigentes, me refiero a la calidad de la formación que se nos da, ¿vemos la bibliografía que nos ponen?, y no solo a la cantidad de bibliografía, sino a la calidad de ella, el nivel de evidencia que nos aporta. Son cosillas que debemos tener en cuenta a la hora de elegir un curso, para saber la fiabilidad de dichas técnicas. Debemos ser más críticos y saber reconocer las mejores formaciones que nos pueden ofrecer.

Por otra parte, muchas veces las distintas técnicas tratan lo mismo, pero de formas muy distintas. Yo me acuerdo en clase, que para estirar la cadena posterior, lo que se hacía, ni más ni menos, es aplicar tensión neural en el ciático, entonces ¿está la cadena posterior acortada o la mecanosensibilidad del ciático aumentada?, la solución es buscar la bibliografía de las cadenas musculares, y la bibliografía de neurodinámica. En la Universidad se enseña un poco de todo y de formas muy distintas y muchas veces los alumnos estamos perdidos, porque hay veces que incluso se contradicen. Es ahí donde entra nuestra capacidad crítica.

Otra cosa, ¿preguntamos por la sensibilidad y la especificidad de los test que nos enseñan?, y esto es un tema bastante importante, tal como se vio en el Mega Fight Club, ¿Qué información nos dicen que dan los test, y que información aporta realmente?, ¿cuán fiable es dicha información? Son detalles que debemos preguntarnos cada vez que se nos presentan un test diagnóstico, como por ejemplo, el test de Klein para la arteria vertebral…

La conclusión a la que quiero llegar, es que los fisioterapeutas debemos ser críticos y no quedarnos con lo primero que nos enseñan sin preguntarnos nada, porque nos guste como suena, o tenga lógica. Hay que saber nuestras limitaciones, hay que saber reconocer la calidad de la información que leemos y de la formación que recibimos ahora que hay tanta variedad de técnicas y filosofías. Puede que nos guste más o menos, pero la investigación nos da el conocimiento que tenemos, y puede gustarnos o no, pero es lo que hay.

Igual, simplemente no hay que despreciar al placebo…

P.D: insisto, es una opinión personal que quería hacer pública.

(1) Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther 2009 oct;14(5):531-538.

EXPERIENCIA MEGA FIGHT CLUB

Por primera vez, no voy a hablar de alguna técnica de fisioterapia o de alguna patología, sino voy a expresar mi experiencia tras el Mega Fight Club de Fisioterapia Sin Red, que se hizo en Alicante (también en Valladolid, que imagino que fue igual más o menos).

Eramos unos 50 fisioterapeutas que fuimos a lo desconocido, lo único que sabíamos era la hora de entrada, de finalización, y que había que llevar ropa cómoda. ¡Nada más!. Cuando nos llegamos, tras presentaciones varias, empezamos un juego, en el que, dividos en 5 equipos de 10 fisios con un máster, teníamos que resolver un caso clínico. Cada uno de los participantes tenía que repartir una serie de puntos entre unas habilidades que ha de tener cada fisioterapeuta, de modo que creabas tu propio personaje. Cuando nos pusieron el caso clínico, (una niña, deportista de élite, con dolor de rodilla, que no le permite entrenar) empezamos a pensar sobre como resolver el caso. Una vez teníamos en cuenta que había que hacer y estábamos de acuerdo todos que queremos hacer y por qué, elegíamos un portavoz (en teoría, en función de sus habilidades colocadas al principio) y lo hacía a un compañero, y el máster, en función de cómo lo hicimos, de las habilidades de la persona que lo realizaba, y de si teníamos suerte o no en unos dados, nos daba más o menos información, y a partir de ahi, seguíamos.

Al final de la jornada, y tras ver lo que se hacía en muchos grupos de forma general, las cosas importantes y que nos dijeron después fueron:

1. SIEMPRE cuando se valore, comparar con el miembro sano. Parece una tontería, pero con los nervios, o las prisas, siempre se nos olvida.
2. Todo lo que hacemos, hay que tener muy claro, por que lo hacemos, como lo hacemos, y que información deberíamos obtener. Aquí hay que tener en cuenta la fiabilidad de los tests, su sensibilidad y su especificidad para poder fiarnos de la información que nos dan.
3. Las categorías de hipótesis en el razonamiento clínico, como una manera de guiarnos en la exploración, y tener en cuenta, dentro de todo lo que puede provocar dolor en la rodilla, que es caballo, cebra o unicornio (que es muy probable que sea, que es poco probable que sea, y que es imposible que sea).
4. Ser metódicos y llevar un orden, para evitar lo que nos pasó a mi grupo y otros varios, que empezamos a valorar muchas otras posibilidades, olvidándonos de la información importante, de modo que empezábamos a explorar mil cosas que podían contribuir al problema, olvidándonos de lo más importante, la rodilla. Cómo he dicho antes, primero ver todos los caballos, y cuando se haya descartado eso, a las cebras.
5. Esto, me di cuenta yo a posteriori. La importancia de una buena anamnesis para elaborar una buena historia clínica. Con los datos que empezamos, era muy difícil enfocar una exploración, o de identificar una estructura, o evolución del cuadro clínico. Yo personalmente lo primero que necesitaba hacer era preguntar más cosas.

Personalmente, lo que me gustó fue ver como trabajamos en equipo para intentar resolver un caso, ver diferentes causas y formas de valorar las cosas y el razonamiento utilizado. 10 cerebros pensantes, cada uno aportaba una cosa, por lo tanto, la información que recibí de mis compañeros fue muy diversa, cosa productiva para mí porque ya conozco 10 cosas que antes no sabía (y las que me olvidaba porque yo también estaba obcecado en el caso clínico.

Dejando a un lado lo meramente "profesional", también me quedo con conocer a más fisioterapeutas, con los que poder compartir información, ayuda, consejos, etc... cosas que te hacen sentir uno más.

Mi enhorabuena al equipo de FSR por esta jornada, la verdad es que para mi fue muy amena y muy enriquecedora. 

CONTROLANDO EL MOVIMIENTO

El dolor lumbar es un síndrome que se da en gran parte de la población, y muchas veces no se sabe de dónde viene. La Resonancia magnética es capaz de demostrarnos anormalidades en la columna, pero no todas se correlacionan con dolor, lo que dificulta un diagnóstico de la entidad ^{1 2}.

Lo que si se ha visto que tienen los pacientes con dolor lumbar es un patrón de reclutamiento muscular alterado, en otras palabras, los músculos se contraen de diferente modo que si no tuvieran dolor lumbar. Paul Hodges vio en 1996 que provocando una perturbación en la columna, como puede ser haciendo movimientos de brazo, el primer músculo que se contrae es el Transverso del Abdomen con el fin de estabilizar la columna, mientras que en sujetos con dolor lumbar, este se contrae mucho más tarde³. Los multífidos profundos también están relacionados ya que se encargan de controlar el movimiento intervertebral⁴, además que en adultos con dolor lumbar, hay infiltración grasa correlacionada con el dolor⁵.

¿Por qué se produce esta alteración del control motor?, la principal razón por la que se produce es porque el cerebro genera estrategias para evitar un daño mayor, produce una redistribución de la actividad de la musculatura con el fin de evitar un daño mayor. Estos cambios tienen un beneficio a corto plazo, pero si perduran en el tiempo pueden tener consecuencias, como un aumento de la carga en ciertas estructuras, menor movilidad y menor variabilidad de movimientos, lo que hará que siempre sobrecarguemos las mismas estructuras^{6 7}. La siguiente imagen muestra un resumen en el que explica la teoría de Paul Hodges sobre la alteración del control motor (2011)⁷

El modelo teórico se basa en 5 aspectos:

1. La actividad muscular se redistribuye dentro del músculo (reclutamiento de otras fibras musculares) y entre músculos, creando nuevas estrategias de activación muscular
2. La redistribución de la actividad muscular cambia la artrocinemática de la articulación.
3. Estos cambios adaptativos al dolor buscan protegernos frente al dolor o la lesión, buscando disminuir la fricción, carga, irritación, etc…
4. Estas adaptaciones implican cambios en multiples niveles del sistema nervioso.
5. La adaptación tiene beneficios a corto plazo, pero consecuencias a largo plazo^{6 7}.

El modelo de tratamiento que se propone y se realiza para esta alteración de control motor es cambiar esos cambios que han pasado a ser maladaptativos por unos mejores⁶. El tratamiento mediante ejercicio con control motor se puede dividir en dos partes⁸.

1. Se les enseñará a contraer los músculos transverso del abdomen y multífidos independientemente. Se complementan con control de la postura, de la respiración, y contracción del suelo pélvico (el diafragma y el suelo pélvico también están relacionados con el control motor), hasta que sean capaz de hacer 10 repeticiones de 10 segundos haciendo una respiración normal⁸. Ha de conseguir mantener la concentración de todos estos músculos a la vez⁸.
2. Una vez domina las contracciones de estos músculos, combinarlo con cualquier tarea funcional o trabajar coordinación tronco-miembros. Siempre contrayendo dichos músculos⁸.

Para finalizar, me gustaría recordar que todo esto surge de una anamnesis, exploración física y tras un razonamiento clínico obtenido de cada paciente individual, se realizará un tratamiento u otro, esta es una herramienta entre varias.

BIBLIOGRAFIA.

1. Jensen, M. C., Brant-Zawadzki, M. N., Obuchowski, N., Modic, M. T., Malkasian, D., & Ross, J. S. (1994). Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. The New England Journal of Medicine,
2. El Barzouhi, A., Vleggeert-Lankamp, C. L. A. M., Lycklama à Nijeholt, G. J., Van der Kallen, B. F., van den Hout, W. B., Jacobs, W. C. H., … Peul, W. C. (2013). Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. The New England Journal of Medicine, 368(11), 999–1007.
3. Hodges, P. W., & Richardson, C. A. (1996). Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine, 21(22), 2640–50.
4. Moseley, G. L., Hodges, P. W., & Gandevia, S. C. (2002). Deep and superficial fibers of the lumbar multifidus muscle are differentially active during voluntary arm movements. Spine, 27(2), E29–36. Retrieved from
5. Kjaer, P., Bendix, T., Sorensen, J. S., Korsholm, L., & Leboeuf-Yde, C. (2007). Are MRI-defined fat infiltrations in the multifidus muscles associated with low back pain? BMC Medicine, 5, 2.
6. Hodges, P. W. (2011). Pain and motor control: From the laboratory to rehabilitation. Journal of Electromyography and Kinesiology : Official Journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology, 21(2), 220–8.
7. Hodges, P. W., & Tucker, K. (2011). Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain, 152(3 Suppl), S90–8.
8. Maher, C. G., Latimer, J., Hodges, P. W., Refshauge, K. M., Moseley, G. L., Herbert, R. D., … McAuley, J. (2005). The effect of motor control exercise versus placebo in patients with chronic low back pain [ACTRN012605000262606]. BMC Musculoskeletal Disorders, 6, 54.

DOLOR MUSCULAR VS DOLOR CUTÁNEO

Aprovechando que tengo que empezar a documentarme para el trabajo final de máster, expongo aquí lo que voy leyendo acerca del dolor (tema de especial interés para mí).

He empezado a leerme el libro de Muscle Pain: Understanding the mechanisms y me ha sorprendido las diferencias que hay entre los tipos de dolores y lo que, aparentemente es lo mismo: ¡dolor! Viendo las diferencias, no solo las que se pueden describir, sino también a nivel de procesamiento del Sistema Nervioso Central, se ve claramente lo diferentes que son. Las diferencias de las que habla son principalmente entre el dolor muscular y el cutáneo.

La primera diferencia encontrada es a nivel de la percepción, el dolor en la piel es un dolor mucho más localizable, quemante, cortante…, y no suele dar dolor a otras estructuras, en cambio, el dolor muscular, es un dolor más difícil de localizar, más sordo, difuso, etc. Esto es debido a que la neuromatriz del dolor cutáneo y dolor muscular es distinta. La neuromatriz del dolor constituye a todas las áreas del cerebro que se activan cuando hay dolor. Esto se debe a que el cerebro (como he dicho en otra entrada, el cerebro es el que decide cuando hay dolor), tiene objetivos distintos. Cuando el dolor es muscular, igual lo que pretende es que guardes un poco de reposo, o que disminuyas la carga…, cuando el dolor es cutáneo, es porque tienes algo que daña el tejido que debe ser eliminado, y lo que se busca es el reflejo de retirada. Encontramos pues que un dolor busca algo de reposo y otro la contracción muscular. 

Otra diferencia encontrada es que, cuando tienes un dolor en la piel (te cortas, o te quemas), sientes primero un dolor agudo, y prácticamente al instante, y luego sientes otro segundo dolor más tardío, algo distinto. Sin embargo, en el dolor muscular, no se suele dar estos dos dolores, solo uno. La razón por lo que pasa esto es porque en la piel hay unas terminaciones nerviosas que no están en el músculo que son más rápidas que las que llevan la señal de “peligro”, estas terminaciones nerviosas son de tipo Aδ, mielinizadas que transmiten la información a una velocidad entre 6 y 30 m/s. Los nociceptores musculares, que también se encuentran en la piel, transmiten la información por fibras tipo C, que la llevan a una velocidad entre 0’5 y 2 m/s.

Seguimos con las diferencias, la siguiente es la capacidad que tiene el dolor muscular para dar dolor referido (o dolor en otras zonas que no son las dañadas), característica que el dolor cutáneo no tiene, ¿por qué?, por el impacto que tiene el dolor muscular a nivel de la médula espinal para producir cambios en la excitabilidad de las neuronas postsinápticas del asta dorsal de la médula espinal. Este impacto es debido a que las neuronas que reciben información de los aferentes musculares se pueden excitar por información procedente de otros tejidos, mientras que las de los aferentes cutáneos no. Estos cambios pueden producir hiperalgesia, alodinia, y es una causa de cronificación del dolor.

La última diferencia, que ha sido comentada con atnerioridad, entre estos dos tipos de dolores es el procesamiento a nivel del sistema nervioso central es totalmente distinto. El dolor muscular repercute de forma distinta en las diferentes estructuras corticales que el dolor cutáneo, pero además, el dolor muscular tiene repercusión en el sistema límbico, cosa que el dolor cutáneo no la tiene. El sistema límbico le da el carácter emocional al dolor.

También dice que el dolor muscular produce una activación más fuerte de los sistemas moduladores descendentes.

Vemos que una misma sensación, como es el dolor, puede ser muy distinta a nivel del procesamiento del sistema nervioso central, y solo hablando de dolor muscular y dolor cutáneo.

Bibliografia:

·         Mense, S; Gerwin, R. D.; Introduction en Mense, S; Gerwin, R. D, Muscle Pain: Understanding the Mechanisms; Springer; 2008.

·         Guyton, J; Hall, A, Sensibilidades somáticas: II, Dolor, cefalea y sensibilidad térmica; en Guyton, J; Hall, A, Tratado de Fisiología Médica, Elsevier, 11ª Edición, 2009.

·         Butler, D; Moseley, L; Explicando el dolor, Noigrup publications, Adelaide, Australia, 2010.

LA VERDAD TRAS LA MANIPULACIÓN VERTEBRAL

Hay mucho mito sobre las manipulaciones (crujir espaldas para los que no se mueven en este ámbito), se dice que recolocan articulaciones y corrigen alteraciones mecánicas¹. Bien, me gustaria exponer mi punto de vista al respecto, siempre avalado por artículos científicos.

Primero decir que en un estudio en el que, para valorar la fiabilidad intraexaminador para encontrar una lesión manipulable en la columna lumbar y dorsal, se cogió una muestra de personas asintomáticas, pero con disfunciones articulares susceptibles a la manipulación. La conclusión que saco (aparte de la que dice de la fiabilidad, que es que es buena en lumbares y baja en dorsales), es que en sujetos asintomáticos hay disfunciones susceptibles de manipulación².

Pero bueno, en el caso en que haya que manipular para recolocar las vertebras. Una revisión estudió las teorías que hay acerca de las manipulaciones, y dice que la teoría sobre recolocar el hueso es falsa, ya que no se ha podido demostrar que haya un reposicionamiento. Hay una amplia evidencia que dice que realmente no se manipula el segmento que se quiere liberar, por sencillas razones^{1 3}:

1.      Utilización de un método de evaluación poco fiable como es la palpación^{3 4}.

2.      Manipulación de varios segmentos vertebrales además del deseado³.

3.      Mejorías en zonas alejadas del área de la manipulación³.

4.      Da lo mismo manipular al azar que valorando el segmento articular^{3 5}.

Y la siguiente pregunta es, ¿realmente manipulamos?, en un estudio se vio mediante resonancia magnética que el efecto mecánico de la manipulación (de separación de las carillas articulares) desaparece cuando el paciente cambia de posición (en este caso, le manipularon estando de lado, o decúbito lateral, y al volver a ponerse boca arriba, desapareció el efecto)⁶. Otro estudio es menos esperanzador y dice que no se manipula nada la articulación SacroIliaca⁷.

¿Qué pasa?, ¿no sirve de nada manipular? NO, la manipulación (y la movilización), produce hipoalgesia, debido a un descenso de la actividad de ciertas áreas del cerebro relacionadas con el dolor, es decir, la manipulación (o la terapia manual) tiene unos efectos principalmente neurofisiológicos, no mecánicos³. La aplicación del estímulo mecánico produce una serie de respuestas neurofisiológicas moduladas por el sistema nervioso que producen la respuesta clínica que encontramos, pero no alteramos la posición articular³. Además, las guías de práctica clínica de dolor cervical⁸ y lumbar⁹ recomiendan el uso de terapia manual en el tratamiento de estas enfermedades^{8 9}.

BIBLIOGRAFIA.

1. David W. Evans, Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low-amplitude thrust manipulation: previous theories, J Manipulative Physiol Ther; 2002; 25(4) 251-62. 
2. Louise Potter, Christopher McCarthy, Jacqueline Oldham, intraexaminer reliability of identifying a dysfunctional segment in the thoracic and lumbar spine, J Manipulative Physiol Ther; 2006; 29(3): 203-7. 
3. Joel E. Bialosky, Mark D. Bishop, Don D. Price, Michael E. Robinson, Steven Z. George; The mechanisms of amnual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model, Man Ther, 2009, 14,  531-8.  
4. E. van Trijffel, Q. Anderegg, P.M.M Bossuyt, C. Lucas; Inter-exa,omer reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: A systematic review; Man Ther 2005; 10: 256-69. 
5. A. Chiredajnant, C.G, Maher, J. Latimer, N. Stepkovitch; Efficacy of “therapist-selected” versus “randomly selected” mobilization techniques for the treatment of low back pain: A randomized controlled trial; Aust J Physiother, 2003, 49, 233-41. 
6. Gregory D. Cramer, Douglas M. Gregerson, J. Todd Knudsen, Bradley B. Hubbard, Leah M. Ustas, Joe A. Cantu, The Effects of Side-Posture Positioning and Spinal Adjusting on the Lumbar Z Joints: A Randomized Controlled Trial With Sixty-Four Subjects, Spine, 2002, 27(22); 2459-66. 
7. Tycho Tullberg, Stefan Blomberg, Björn Branth, Ragnar Johnsson; Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint, Spine, 1998, 23(10) 1124-9. 
8. John D. Childs et al; Neck Pain: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American physical therapy association; J Orthop Sports Phys Ther 2008;39(9):A1-A34. 
9. Anthony Delitto et al; Low back pain, clinical practice guidelines linked to the interntional classification of functioning, disability and health from the orthopaedic section of the American Physical Therapy Association; J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(4):A1-A57.

VAMOS A RAZONAR UN POCO...

Vuelvo a la red para hablar de una habilidad de los fisioterapeutas que, a mi humilde opinión, creo que es la más importante de todas, y que es necesario desarrollarla, el razonamiento clínico. Puesto que mi experiencia clínica no brilla por ser extensa, hablaré de lo que he leído y estudiado para reforzarlo, y que así, os sirva a vosotros, lectores, para mejorar.

El razonamiento clínico se puede definir como el proceso por el cual el fisioterapeuta, con la ayuda del paciente, estructura lo que va a ser el manejo del paciente, sus objetivos, etc… basándose en la información que el paciente le da, su juicio y sus conocimientos¹. Es un proceso de pensamiento y toma de decisiones en el día a día del fisioterapeuta^{1 2} que hace que tome la mejor decisión para el paciente¹. A resumidas cuentas, es todo lo que le pasa al fisioterapeuta por la cabeza para llegar a las conclusiones que llega. De los primeros en incorporar el razonamiento clínico a la práctica clínica fue Maitland, que basa su concepto en el razonamiento clínico y evaluación del paciente³.

¿En qué consiste esto del razonamiento clínico? Desde que vemos al paciente por primera vez, el terapeuta genera unas hipótesis^{1 2 4}, sobre lo que le pasa o sobre cómo va a ser el paciente; hipótesis que luego serán evaluadas mediante una anamnesis y examen físico con el fin de entender no solo qué es lo que hace que el paciente venga a vernos, sino la cómo ve el paciente la enfermedad. Esto obliga a los fisioterapeutas a conseguir unas habilidades más allá de los conocimientos en fisioterapia¹.

Existen 2 modelos de razonamiento clínico, uno que es el de reconocimiento de patrones, por el cual, el fisioterapeuta reconoce que es lo que le pasa al paciente porque ya lo ha visto muchas veces. Que no se preocupen los novatos, este modelo suele pasar en los fisioterapeutas ya curtidos en batallas, los novatos utilizan más un modelo hipotético deductivo en el que se generan hipótesis que se intenta validar mediante pruebas diagnósticas².

Con el fin de entender que le pasa al paciente (y con lo consiguiente, ofrecerle el mejor tratamiento), ya Maitland describió una serie de categorías de hipótesis³ que después se encargaron de completar Jones y Rivett¹. Estas son las siguientes: 

• Limitación funcional: Hace referencia a las limitaciones que encuentra en paciente en su vida diaria, y cómo la modifican^{1 2}.
• Factores piscosociales: Sus conocimientos, estatus psicosocial y perspectivas influyen en el tratamiento. Ya comenté en una entrada anterior que la experiencia dolorosa es distinta en función de las creencias, cultura y conocimientos al respecto del paciente⁵. Es conveniente pues entender el entorno del paciente para identificar sus limitaciones y como contribuyen su clínica^{1 2}. 
• Mecanismos patobiológicos: Hace referencia a los tejidos y a los mecanismos del dolor que hacen que el paciente tenga el problema que tenga. Al hablar de tejido hablamos del estado en que se encuentran y en mecanismos del dolor, a todo aquello que pueda influir en su percepción^{1 2}. 
• Alteraciones físicas y tejidos asociados: Encontrar la estructura que genera el problema y después comprobarla mediante la exploración. Podemos hacernos una idea en función de la descripción, área que ocupa, su comportamiento…¹ 2.
• Factores contribuyentes: ¿Qué narices produce la sintomatología, o hace que no se vaya?^{1 2}. 
• Precauciones y contraindicaciones. Creo que el nombre de la categoría habla por sí solo. Me gustaría hacer referencia a la aparición de enfermedades graves. Para ello es conveniente conocer lo que se conocen “red flags”, y ante la sospecha, derivar a quien corresponda^{1 2}. 
• Manejo del paciente: o tratamiento indicado^{1 2}.
• Pronóstico: Hace referencia a la evolución del paciente1 2..

Acabo la entrada exponiendo el modelo que plantean Mark Jones y Darren Rivett para el razonamiento clínico centrado en el paciente, en el que compromete 3 elementos que ha de tener el terapeuta^{1 2}: Conocimientos, tanto teóricos como prácticos sobre la fisioterapia, cognición, o capacidad de relacionar estos conocimientos con técnicas efectivas, y metacognición, que es la capacidad de comprender el proceso, conciencia y control de la cognición². Estas 3 habilidades son necesarias para mejorar en este proceso.²

BIBLIOGRAFIA

1. M. Jones, D. Rivett; Clinical reasoning for manual therapists; Butterworth Einemann, 2004. 
2. D. Rivett; Razonamiento clínico en el tratamiento manual de la columna cervical, en Torres Cueco, R; La Columna Cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terpaéuticas; editorial médica panamericana, 2008. 
3. P. Westerhuis; Aproximación clínica a la evaluación y tratamiento de la columna cervical inferior. Concepto Maitland; en R. Torres Cueco; La Columna Cervical: Evaluación clínica y aproximaciones terpaéuticas; editorial médica panamericana, 2008. M. Jones, 
4. D. Butler, Razonamiento clínico, en D. Butler, Movilización del sistema nervioso, Editorial Paidotribo, 2ª edición revisada. 2009. 
5. D. Butler, L. Moseley, Explicando el dolor, Noigrup publications, Adelaide, Australia, 2010.